Опухоли ЖКТ: рак поджелудочной железы. Часть 3.
Резектабельный рак поджелудочной железы
Был представлен также на ASKO на гастроэнтерологическом симпозиуме. Это было исследование из Японии на популяции азиатской. Мы уже выразили свое отношение, но к сожалению, те исследования, которые проведены в Японии, надо обязательно подтверждать, экстраполировать эти данные нельзя. Но тем не менее нам представляется, что они очень интересны сами по себе, и в том числе по дизайну.
Пациенты после радикальной резекции поджелудочной железы стадия один-три, в хорошем общем статусе, раннее не леченные, им если не проводилась химиотерапия, лучевая терапия, могли быть включены в исследование, где получали в одной группе препарат гемцитабин с 28 дневным циклом, а в другой группе, уже упомянуты мной, препарат S-1 в течение четырех недель шестидневного цикла.
Результаты, которые были полученные, откровенно впечатлили. Явно было преимущество для обоих вариантов, анализы получены для препарата S-1. Но стоит оговориться, что это все-таки были азиатские популяции пациентов. Токсичностью препарата была больше для гемцитабина по гематологическим позициям, и по токсичности со стороны позиции желудочно-кишечного тракта, пожалуй, больше уделялся препарат S-1.
Местно распространенный рак поджелудочной железы
Исследование с очень не простым, но интересным дизайном LAP 07 было доложено в этом году. Оно попыталось изучить влияние эрлотиниба на химиолучевое лечение пациентов с местно распространенным раком поджелудочной железы, и насколько отличается эффективность лечения, в случае проведения больным или только химиотерапии, или добавления им химиолучевого лечения.
Итак, если пояснить, то мы видим, что одна группа пациентов получала четыре цикла химиотерапии гемцитабина в стандартной дозе. Каждые два цикла проводилась оценка эффекта, группа рандомизации позволяла оценить эффективность эрлотиниба. И вторая рандомизация проводилась после проведения четырех циклов химиотерапии.
Больные подразделялись как бы на две подгруппы. В одной группе проводилась химиотерапия гемцитабином только, в другой химиолучевое лечение, но без эрлотиниба. А вот для другой группы был такой же дизайн использован, только с проведением терапии с еще базовым эрлотинибом.
Включались пациенты раннее не леченные с местно распространенным раком поджелудочной железы третьей стадии. Обязательным условием было наличие измеримых очагов болезни и гистологически подтвержденная аденокарцинома. Очень важно было валидировать данные по лучевой терапии, поэтому она проводилась в соответствии с международным консенсусом 2012 года.
Перед включением каждый участвующий центр должен был пройти специальный тест на понимание условий выполнения процедур. И лечение каждого пациента было градуировано и расценивалось как в соответствии с протоколом – небольшие отклонения и большие отклонения.
Итак, среди 133 пациентов оказалось, что наибольшие части все-таки имели отклонения, но они были небольшие — 50%. По статусу в рандомизации разницы в общей выживаемости получено не было среди пациентов, которые получали только химиотерапию при раке поджелудочной железы и химиолучевое лечение. По статусу рандомизации 2 выживаемость без прогрессии также никоим образом не отличалась. По статусу рандомизации, где изучались препарат гемцитабин в сочетании с эрлотинибом в одной группе, в другой гемцитабин, разница была несколько даже больше в группе, в которой больные получали только гемцитабин. Аналогичные результаты были получены по выживаемости без прогрессии.
Здесь показаны кумулятивные данные. Вы видите, что, если внимательно посмотреть, синяя линия соответствует только назначению препарата гемцитабин, коричневая — комбинированному лечению с включением химиолучевого компонента и эрлотиниба. То есть на сегодняшний день для местно распространенного рака поджелудочной железы стандартом следует признать проведение химиотерапии, оставляя химиолучевую терапию как дополнительную опцию после четырех циклов лечения. И, к сожалению, она не продемонстрировала своего превосходства над пролонгированной химиотерапией.
Следующее исследование SCALO, исследование второй фазы. Но тем не менее оно интересно тем, что была попытка изучить, какое сочетание цитостатика и лучевой терапии является оптимальным. В одном случае это был гемцитабин в дозе 300 мл на квадратный метр еженедельно внутривенно в сочетании с лучевой терапией до 50 грэй.
А вот во второй группе это был капецитабин в дозе 830 мл ежедневно, и все это проводилось параллельно лучевой терапии. До этого пациенты получали химиотерапию и четыре цикла гемцитабин с капецитабином. По выживаемости без прогрессии разница была несколько лучше для капецитабина. И по общей выживаемости разница статистически достоверна, различалась для капецитабина.
Конечно, мощность исследования была не велика, количество пациентов не большое. Но, тем не менее, наверно следует на основании хотя бы даже данных этих исследований пока оставить препарат капецитабин, хороший известный модификатор в качестве компонента химиолучевой терапии. Побочные эффекты даже были несколько выражены для гемцитабина, в основном гематологические.
Метастатический рак поджелудочной железы
Самым заметным исследованием прошлого года, и также оно докладывалось и на симпозиуме гастроэнтерологическом, и на ASKO — это было исследование MPACT. Оно уже хорошо вам известно, это сочетание гемцитабина с nab-паклитакселом, известный препарат, коммерческое название абраксан.
В исследование включались пациенты с раком поджелудочной железы, которым не проводилось никакого лечения. Одна группа получала сочетание nab-паклитаксела в дозе 125 мл внутривенно один раз в три недели в сочетании с гемцитабином, а другая в качестве базовой терапии в группу сравнения. Контрольную группу составляли пациенты, которые получали только гемцитабин.
Первичные цели исследования были достигнуты, получена была разница по общей выживаемости. Она была статистически достоверна и превышала на три месяца, где пациенты лечились только гемцитабином. Выживаемость без прогрессии также отличалась. И вы видите, разница какая была существенно значимой между этими группами больных. Токсические реакции, естественно, были выше там, где добавлялся паклитаксел, и гематологические, и в том числе нейропатия.
На основании этого исследования был сделан вывод о том, что комбинация nab-паклитаксела с гемцитабином потенциально является новым стандартом лечения метастатического рака поджелудочной железы.
Другой вопрос: до настоящего времени, пока мы не знаем, какое именно место должна занимать комбинация паклитаксела с гемцитабином, потому что есть еще более эффективная комбинация, такая как фолфиринокс, мы тоже хорошо это исследование знаем.