Патоморфологический поиск в диагностике сарком. Часть2.
Остальные части видео:
Я хочу предоставить два случая. Это случаи, больной, женщина 41 года, которая обратилась в институт имени Герцена, с опухолевым новообразованием мягких тканей задне-медиальной поверхности левого бедра. Но, до этого был удален опухолевый узел в пахово-поджелудочной области с переходом на переднюю брюшную стенку.
В медицинском центре, в котором находилась эта больная, она знала о том, что у больной имеется как бы два новообразования. Но при этом доктора удалили только опухоль, которая была расценена как опухоль передней брюшной стенки. И при пересмотре готовых гистологических препаратов, они были нехорошего качества, с иммуногистохимическим исследованием, было диагностирована эпителиодная ангиосаркома G-3 с обширными зонами некроза и экспрессия такого маркера как CD31 и q67 позволили диагностировать эту опухоль.
Вот на данном слайде видно, что в основном препараты состояли из таких массивных некрозов, окруженными крупными светлыми клетками с гиперхромными ядрами. Также по периферии опухоли было достаточно большое количество лимфоидных элементов, и встречались многоядерные гигантские клетки с полиморфными ядрами с выраженными ядрышками.
И вот на данном слайде видна экспрессия полиморфных клеток CD31. Этот маркер является как бы специфическим для эпителиальных опухолей. Однако он также может встречаться, и могут экспрессировать ксантомные клетки. И здесь вот видно опухолевые клетки, экспрессирует ядерный маркер G67 он высокий. На момент, когда поступила больная в институт Герцена, под контролем УЗИ было выполнено ТП биопсии опухоли мягких тканей задней медиальной поверхностью левого бедра, которая составляла до 18 см по протяженности, локализуясь между длиной головкой двуглавой полуперепончатой мышцы с облегчением полусухожильной мышцы.
И также, на данном слайде был этот объем материала взят, эта опухоль была представлена крупными полиморфными клетками и с единичными вытянутыми. При иммуногистохимическом исследовании обращала на себя внимание выраженная экспрессия общего лейкоцитарного маркера. В связи с чем, опухоль бедра была расценена как т-клеточная лимфома.
При повторном исследовании готовых препаратов в пахово-поджелудочной области в лимфоидных элементах также отмечалась выраженная экспрессия общего лейкоцитарного антигена и экспрессия характерная для т-клеточных линий. И в связи с этим, больному был выставлен второй диагноз – это первичная экстронодальная периферическая т-клеточная лимфома с поражением мягких тканей в пахово-поджелудочной области передней брюшной стенки и задней поверхности левого бедра. Была начата системная полихимиотерапия. И в связи с тем, что достигнута только стабилизация, было решено целесообразно выполнить оперативное вмешательство с повторным гистологическим исследованием удаленной опухоли и с решением дальнейшей тактики лечения.
Операционный материал был представлен мышцами, также кожей и гиподермой. На разрезе опухоль в виде небольших четко очерченных модулей, с зоной некроза, составляющей где-то до 40 процента. И при микроскопическом исследовании была расценена как плеоморфная саркома G-3, со слабыми признаками лечебного патоморфоза, при которой 40 процентов некроза расценивалось как резорбция опухоли, и 60 процентов составляла резидуальная часть опухоли в виде множественных рядом лежащих узелков и узлов с высокой метатической активностью (до 84 в 10 полях зрения), и очажками некроза.
И вот на данном слайде видна эта опухоль: множественные многоядерные клетки, полиморфный клеточный состав опухоли. Также веретенообразные клетки, что не характерно для лимфомы. Зона некроза представлена нежизнеспособными массами. Вот здесь вот были участки, где множественные многоядерные клетки составляли большинство. Также были участки миксоматоза с включениями этих клеток. Участки малоклеточного строения.
И, в связи с тем, что было выставлено первоначально два диагноза, совместно с патологоанатамами Ген. Центра было выполнено обширное иммуногистохимическое исследование. При этом выяснилось, что опухоль бедра соответствует как гистологическому строению, так и иммунофенотипу; злокачественной фиброзной гистиоцитоме G-3 плеоморфного варианта; не диференцированной плеоморфной саркоме; высокой степени злокачественности мягких тканей с признаком первой степени лечебного патоморфоза.
И на данных слайдах вы видите, иммунофенотип характерный для злокачественной фиброзной гистиоцитоме. Это экспрессия локальной CD68, также гладкомышечного актина в цитоплазме плеоморфных клеток, и отсутствие в этих плеоморфных клетках общего лейкоцитарного антигена.
Таким образом, при пересмотре уже опять новообразований в паховой области, мы увидели аналогичный иммунофенотип, а раннее экспрессируемое CD31 опухолевые клетки, они расценены как сатомные клетки, которые окружали обширную зону некроза.
И в заключении мы поставили следующий диагноз. Учитывая вышеописанные морфологические данные, операционного материала по перечной полосатой мышцы и пересмотра опухоли в левой пахово-поджелудочной обоасти с переходом на передне-брюшную стенку. Речь идет о первичной злокачественной фиброзной гистиоцитоме плеоморфного варианта с метастазами в левых пахово-поджуледочных лимфатических узлах с формированием опухолевого конгломерата с переходом на переднее-брюшную стенку с обширными зонами некроза. И гипердиагностика ангиосаркомы в данном случае обусловлена тем, что были небольшие скопления сохранившихся опухолевых клеток во взятом операционном материале, и также экспрессия крупных плеоморфных ксантомных клеток CD-31. И также в биопсии экспрессии CD-45 общего лейкоцитарного антигена как псевдо положительно.
Спасибо за внимание!
- Скажите, пожалуйста. Ну, вот четыре разных диагноза, ну три. Есть какой-то механизм, чтобы этого не было. Почему это так было? В чем ошибки?
- Я вам сейчас объясню. Больная было оперирована без всяких исследований.
- Ну, это понятно. Это что непрофессионализм?
- Недостаточное обследование клиническое было больной, потому что изначально у больной было две опухоли, это в воздушной области и в бедре. Удалили только одну, а вторую не исследовали никак.
Остальные части видео:
Вторая ошибка, почему эта совокупность? Патологоанатом взял всего три участка, в основном некроза, без окружающих тканей, в тканевых узлах с обширными зонами некроза. И очень сложно, если не достаточно взято материала, потом поставить диагноз. Только в данном случае правильный диагноз получился, когда операционный материал полноценно взят был именно в опухоли бедра.
- То, что сказал Аммед Джаватович, что эти больные должны лечиться в специализированных центрах. Там где подготовленные специалисты, которые знают, как это делается и что. Наверно, тогда ошибок не будет. Опухоли просто редкие и, конечно, когда они попадают не к специалисту, вот мы это и получаем.
