Содружество медицинских центров Израиля
Единая справочная медслужба Израиля: диагностика и лечение в Израиле по госценам без посредников и комиссионных
Бесплатная консультация
Тель-Авив:+ 972 3 50-60-000

Заказать бесплатный звонок
Поиск по сайту
Отделения
Последние записи

Предшественники меланомы и клинико-морфологические формы заболевания

Поговорим в целом о клинической диагностике меланомы, о разновидностях, гистологических и морфологических видов и о реальном предшественнике меланомы.

Среди врачей существует непонимание, откуда берётся это заболевание? Считается, что меланома берётся из родинки, Я лично сильно сомневаюсь, что она развивается из родинки.

Меланому  можем воспринимать  как некую созревшую опухоль, речь не идёт о том, что это болезнь с метастазами, речь идёт о том, что эта болезнь доросла до определённой стадии в своей инвазии, когда она уже потенциально метастатическая и изменить уже ничего нельзя. Тогда эта манифестирующая болезнь может быть оценена по правилу АВСDЕ, но это будет поздняя диагностика.

Чтобы определить раннюю меланому, которая не даёт никаких симптомов, нужна ранняя диагностика, которую должны развивать.

Если посмотреть на то, что происходит в процессе развития меланомы кожи, то будет видно, что есть уровни инвазии в соответствии со строением кожи, то есть базальноклеточная мембрана, сосочковый слой кожи, ретикулярная дерма, подкожно жировая клетчатка. В зависимости от того на какой уровень пенитрации происходит процесс распространения вглубь выставляется тот или иной уровень инвазии.

Сегодня этот уровень не настолько актуален и его перевели в цифру. Каждый миллиметр имеет  в принципе средний уровень инвазии, поэтому цифровое значение наиболее точное его определение.

Так как мы живём в цифровом веке, цифра заменяет наше субъективное восприятие. Опытный морфолог всегда видит, где находятся клетки, но он не понимает какой слой дермы, он смотрит потому, что плотность ретикулярного и сосочкового слоя не всегда хорошо видна в световой микроскоп и он путает вторую с третьей стадией, иногда третью с четвёртой. А если он заменяет это цифрой, то всё более или менее понятно. Поэтому система классификации больше построена на цифре, а не на уровне инвазии. Тем не менее, если морфолог пользуется и говорит Вам про уровень инвазии и подтверждает его цифрой, ничего плохого в этом нет.

Если говорить о клинико-гистологических вариантах меланомы кожи, то они по большому счёту может быть не настолько важны, потому что в TNM классификации они никакой роли не играют. Но они важны для того, чтобы понимать биологию самой опухоли.

Например, поверхностная распространяющаяся меланома, типа злокачественного лентиго и акрально-лентигинозные  более или менее похожи друг на друга. Потому что они имеют фазу радиального роста, а потом уже начинается фаза вертикального роста, то есть фаза незрелой меланомы может длиться очень долго. В то время как при узловой форме этой фазы нет, там сразу идёт пенитрация (единственная форма опухоли, которая развивается стремительно).

Аббревеиатура ABCDЕ означает :

  • А – асимметрия;
  • В – границы;
  • С – цвет (есть или нет многоцветие);
  • D – диаметр;
  • Е – развитие (буква Е означает не только приподнятость над кожей, но и увеличение).

Правило ABCDE работает.

Узловая меланома растёт в виде узла и правило ABCDE в этом случае плохо применимо. Но важно, что узловая меланома по биологическим свойствам отличается от поверхностно стелющейся тем, что она развивается относительно стремительно. Практически из ничего возникает узел, обычно на это уходит год-полтора, иногда даже меньше года. Поэтому это объект очень интересный и важный с точки зрения того, что такую опухоль очень трудно поймать в ходе ранней диагностики.

Есть и другой пример меланомы, когда говорят, что она беспигментная, соответственно пигмента меньше по каким-то причинам и сразу эта система ABCD работает хуже и нельзя догадаться, что это однозначно меланома, поэтому здесь подсказкой является дополнительный метод диагностики – дерматоскопия.

Иногда необходимо сделать просто эксцизионную биопсию, чтобы не думать иссечь это образование с отступами по 5 мм сделать гистологическое исследование потому, что это «золотой стандарт» и не сомневаться в том, с чем Вы столкнулись. И если там ничего страшного нет, Ваш пациент не пострадает, потому что Вы сделаете очень маленькую операцию. А если же у него меланома, Вы возьмёте рекомендации и поймёте, сколько Вам нужно сделать отступов по шири, чтобы этот человек был более гарантировано защищён.

При варианте меланомы типа злокачественного лентиго, который развивается на лице, система ABCD работает. На самом деле это самая благоприятная форма меланомы кожи у человека. По биологическим свойствам она отличается в самую лучшую сторону, развивается годами.

Акрально-лентигинозная меланома в принципе называется так сложно только из-за своей локализации, то есть акральные участки кожи тела человека: стопы, кисти, иногда подногтевые или ногтевые ложа. Диагностика сложна потому, что очень часто человек не обращает внимания, что у него там на стопе до тех пор, пока не появится кровоточивость. Необходимо адресовать здоровому населению, чтобы оно правильно за собой наблюдало.

Что является фоном для возникновения меланомы? Если мы говорим, что меланома — это опухоль развивающаяся из родинки, невуса, то давайте посмотрим, какие основные клинико-гистологические варианты родинок мы имеем.

На самом деле дерматологи и те, кто увлекается родинками, знают, что спектр этих патологий огромен. Есть именные патологии, но по большому счёту всё можно свети к трём вариантам:

  • внутридермальный невус, который внешне всегда выглядит узловой формой;
  • смешанный, который выглядит узловато;
  • пограничный, который всегда выглядит плоским.

В результате в голове происходит неправильная ориентация, то, что узловатое вызывает опасения, хотя внутридермальный невус 100% доброкачественное образование и никогда не станет меланомой.

Смешанный невус в принципе то же самое, там есть, конечно, компонент, который является пограничным, и именно поэтому он называется смешанным, но чаще он доброкачественный процесс.

А вот пограничный невус — это плоская макула, которая исходно является объектом для последующего наблюдения.

И дермальный и смешанный невус – совершенно доброкачественный процесс. А вот приобретаемый, никогда не имеющийся с рождения меланоцитарный невус, который никогда ни у кого не вызовет подозрения, потому что он маленькая точка всего 2-3 мм, потом он 5 мм. Этот объект имеет определённую склонность к тому, чтобы стать диспластическим. От чего это происходит, мы точно не знаем. Считаем, что на это может влиять:

  • генетика;
  • ультрафиолет.

Нередко этот маленький объект в виде 1-2 мм приобретается человеком при злоупотреблении ультрафиолетом (от загорания с последующими ожогами кожи). Поэтому профилактикой меланомы является не строгий наказ не загорать, а загорать, чтобы не обгорать. Само загорание по большому счёту не является опасным до тех пор, пока оно не вызывает обгорания. Фактор обгорания, есть не что иное как фактор негативный, который способствует появлению генетических нарушений в меланоцитарном образовании пограничного характера.

Следовательно, если мы посмотрим на главного предшественника меланомы, то мы скажем, никогда внутридермальный невус им не будет, также как и смешанный.

Из пограничного невуса возникает диспластический невус. Дополнительно можно отметить, что диспластический невус чаще является спорадическим, он может быть в единичном варианте у человека, но иногда их бывает множество и тогда это называется ДНС (диспластический невусный синдром) или ФАМ-синдром (фамильный атипический множественный), который сочетается в основном с перерождением одного объекта в меланому.

Главным предшественником меланомы является не что иное как диспластически невус, а не просто какая-то родинка, которая у нас существует с рождения. На самом деле это и сложно понять, и сложно объяснить, потому что люди и доктора в том числе, воспринимают всё через восприятие чисто внешнее. Там, где есть какое-то некрасивое образование, вызывает настороженное к нему отношение.  А там, где образование ничего не вызывает, мы пропускаем ситуацию с диспластическим невусом.

Была попытка отделить диспластический невус  от нормального невуса, конечно, это попытка неидеальная, поэтому стоит обратить внимание на следующее: у диспластического невуса есть тенденция к росту – принципиально. Если человек носитель диспластического невуса наблюдает за этим, то 1 мм в год — это рост.

Чаще диспластические невусы появляются предпубертатно и послепубертатно, а не в молодом детском возрасте. Самое главное, что все эти структуры – это плоские невусы. Диспластические невусы – это плоские невусы, может быть, с небольшой приподнятостью. В остальном это — те самые объекты, которые у нас не вызывают никакой настороженности.

Поэтому мы говорим, что диспластический невус может развиться в поверхносто распространяющуюся меланому, в лентиго меланому или акрально-лентигинозную меланому через фазу радиального роста, о длительности которой мы знаем, что она существует несколько лет. И только лишь одна узловая меланома минует эту фазу, её поймать очень трудно, но ранняя диагностика в популяции этой меланомы — это дело врачей, дело просветительской работы и организационных мероприятий.

Во всём мире пользуются таким способом диагностики: делают эксцизионную биопсию под местной анестезией, получают гистологическое подтверждение или же наоборот, и всё, на этом всё закрывается. И никто не боится того факта, что под местной анестезией вы что-то там ускорите.

Меланома – это опухоль, которая не имеет в своей биологии большой склонности к местному рецидиву. Метастазирование зависит от того, на каком этапе Вы сделали биопсию, если Вы сделали на этапе инвазивного роста, Вы уже ничего не можете изменить, уже процесс ушёл. Если Вы сделали её на раннем этапе, этой биопсией Вы даже можете вылечить человека. Тут, конечно, нужно понимать, что меланома — это нехирургическая проблема, хирургия может ассистировать в меланоме и в диагностической части, и в лечебной части.

Оставить комментарий

Имя *
E-mail *
Телефон *
Текст комментария *