Продолжение химиотерапии после 3 стандартных линий. Часть 1.
Остальные части видео:
Продолжение химиотерапии после 3 стандартных линий. Часть 2.
Когда только планировалась тема этого доклада, думалось, что будет достаточно легко осветить третью линию и после третьей линии, потому что большинство применяют в своей практике эстетического рака молочной железы и четвёртую, и пятую, и десятую линии, тем более что в нашем арсенале из зарегистрированных препаратов огромное количество и цитостатиков, и биопрепаратов, и эндокринных препаратов.
Имея в основе канву, что самые эффективные препараты даются в первую линию, где шанс на получение эффекта наибольший, казалось, что будет очень легко определить линейность лечения по препаратам. Однако, когда началась подборка литературы и ознакомление с ней, оказалось, что не всё так просто. Нет стандартизации третьей линии. Поэтому тема доклада была изменена на продолжение химиотерапии после двух стандартных линий.
С выбором первой линии терапии достаточно всё очевидно. Принимается во внимание: рецепторный статус, гормональный статус, HER-2 статус, предшествующее неоадъювантное лечение, особенности и характеристики пациента, общее состояние, вид метастазирования, предпочтения пациента. Более-менее первая линия стандартизована, однако даже для неё не определена оптимальная длительность терапии. Есть большое количество работ, показывающих, что продлённая первая линия улучшает отдалённый результат. Но почему-то не изучена поддерживающая терапия после стандартной первой линии. Есть вероятность, что в каждой последующей линии эффективность ожидается всё ниже.
Для выбора третьей линии лечения уже факторов значительно больше. Появляются такие факторы, как эффективность ранее проведённых режимов и интервал между ними. Очень важно понимать, что при выборе третьей линии лечения имеют дело с пациентами с метастатическим, пока не излечимым, раком молочной железы. Необходимо чётко осознавать , какие цели преследуются, назначая третью линию лечения данному пациенту: контроль над симптомами болезни или отсрочка их появления, улучшение или просто поддержание качества жизни, предотвращение осложнений, связанных с прогрессированием болезни или увеличение выживаемости?
Согласно последней версии рекомендаций NCCN цитотоксическое лечение противопоказано в случае прогрессирования на трёх последовательных линиях химиотерапии, при общем статусе пациентки, оцениваемом по Грановскому менее 60 .Таким больным у американских онкологов показана только поддерживающая паллиативная терапия. Аналогичные рекомендации имеются и Евросоюзе — больные, которые не ответили на две последующие линии химиотерапии, назначение третьей должно быть очень осторожным. Не существует официального лечения, которое могло бы спонсироваться или оплачиваться государством или страховой компанией после трёх линий.
Больше всего нравятся рекомендации NHS. Они наиболее удобные и увязывают лечебные и государственные позиции по обеспечению предполагаемого лечения. Согласно этим рекомендациям для большинства больных предпочтение выбора третьей линии лечения должно быть отдано последовательному применению различных цитостатиков монотерапии. Вопросы первой линии комбинированного лечения метастатического рака молочной железы могут быть использованы только у больных, для которых достижение непосредственного эффекта имеет большое клиническое лечение, но при условии , что эти пациенты смогут перенести дополнительную токсичность, обусловленную комбинированием нескольких цитостатиков.
Для больных, которым не могут быть назначены антрациклины, препаратами последующих линий являются доцетаксел, винорелбин или капецитабин. Гемцитабин используется только в комбинации с паклитакселом для больных, у которых как опция рассматривается комбинация доцетаксела с капецитабином.
А что официально одобрено для третьей и более линий? Рандомизированные исследования для большинства цитостатиков, используемых для третье линии — отсутствуют. Но удалось найти упоминание о том, что некоторые цитостатики официально по их инструкциям, по их одобренным показаниям могут быть использованы у больных, ранее получавших антрациклины или таксаны. Их не так много — капецитабин, винорелбин и неодобренный (вернее одобренный в 2007 и отозванное одобрение в 2008 году в Евросоюзе) иксабенизон.
К сожалению, единственным препаратом, который одобрен и зарегистрирован по этим показаниям, именно для использования в третьей и более линии лечения метастатического рака молочной железы является препарат рибулин холовен. Это производное морской губки, которое ингибирует микротрубочки посредством секрестрирования тубулина в неактивные конгломераты. На клеточных линиях показано, что этот препарат может быть эффективен у больных с мутациями Бета-тубулина, определяющего резистентность к таксанам. Этот препарат - реальные перспективы для лечения больных, у которых имеется прогрессирование на первых стандартизованных вариантах лечения метастатического рака молочной железы. Препарат был одобрен к применению на основании исследования уже второй фазы.
Остальные части видео:
Продолжение химиотерапии после 3 стандартных линий. Часть 2.
Сейчас он имеет наиболее зрелые результаты третьей фазы, которая проводилась в сравнении эффективности препаратов эрибулина 1,4 миллиграмма на метр квадратный каждые 3 недели по сравнению с выбором лечащего врача с любым вариантом лечения, которое сам лечащий врач определял для данного пациента. Основной целью было изучить общую выживаемость больных. Следует обратить внимание, что включённые больные были очень неблагоприятны. Это молодые больные с висцеральным поражением, получившие более трёх линий лечения. Большинство из них получили таксаны и антициклины, многие — капецитабин. К таксанам была отмечена резистентность более чем у 80% больных.
