Профилактика и лечение кожной токсичности
Доброе утро, уважаемые коллеги.
Как уже сказал Вадим Вадимович, проблема кожной токсичности является очень выраженной при использовании препаратов ингибиторов. По некоторым зарубежным исследованиям частота развития кожной токсичности на фоне такой терапии достигает 90% и более. Поэтому исследования этой проблемы и разработка методов коррекции является очень актуальной в первую очередь для врачей-онкологов.
Нами было проведено исследование под эгидой профессионального общества онкологов-химиотерапевтов, по разработке рекомендаций по коррекции дерматологической токсичности. Исследовалась группа пациентов с колоректальным раком, получающих таргетную терапию препаратом вектибикс в любой линии терапии.
Целью данного исследования было:
- получение отечественного опыта на коррекцию кожной токсичности и профилактики данной проблемы;
- оценка эффективности медикаментозной профилактики;
- оценка эффективности симптоматической терапии доступными средствами;
- разработка алгоритма профилактики и лечения данных пациентов.
В исследовании принимало участие девять российских центров, в том числе Москвы и различных регионов: Санкт-Петербург, Ростов на Дону и т.д. В общей сложности мы обследовали около шестидесяти пациентов. В профилактике кожной токсичности использовался следующий набор препаратов:
- увлажняющие кремы, такие как: липобейз или топи-крем;
- гидрокортизоновая мазь 1%;
- доксициклин в дозировке 100 миллиграмм один раз в сутки;
- солнцезащитные кремы.
Накануне лечения вектибиксом рекомендовалась консультация дерматолога для объяснения пациенту правил ухода за кожей.
Лечение кожной токсичности зависело от того, какие проявления были у пациентов. При выраженной угреподобной сыпи использовались опять увлажняющие кремы, топические антибиотики, такие как: далацин, зинерит, розамет, базирон, или системные антибиотики на примере доксициклина.
Лечение острого ксероза или сухости кожи, трещин и зуда подразумевал использование антигистаминных препаратов, опять же гидрокортизоновой мази, глазных капель визин при сухости роговицы. Для лечения паронихий использовались местные антисептики, такие как: хролгексидин, эритромициновая мазь, и опять же доксициклин.
Сбор и оценка данных осуществлялась по результатам консультации дерматолога до лечения первичных пациентов через две недели от момента начала терапии и через 8-12 недель от момента начала лечения вектибиксом.
Данные документировались при помощи фотографирования, статистических форм отчетности врачей и дневников пациентов. Полученные данные были обработаны при помощи медицинской статистической программы SPSS20.
Оценка дерматологической токсичности в первую очередь проходила на основании классификации четвертой версии, а также по клиническим проявлениям, по времени возникновения симптомов от начала лечения, и эффективности проводимой терапии.
На данном слайде как раз представлена классификация NCI, основным критерием которым является поражение кожи. Полученные нами результаты показали, что высыпания развиваются спустя десять дней от момента начала терапии антибиксом, сухость кожи или ксероз – через 2-4 недели, и через 14-12 недель развиваются паронихий.
Акнеформная сыпь наблюдалась у 100% пациентов, кожный зуд более чем у 70%, у 85% был выявлен ксероз кожи, и паронихий более чем у половины пациентов. Лишь у 11% обследованных была выявлена степень токсичности больше второй тяжести. 88% пациентов получали профилактическую терапию, и всего лишь 11% профилактику не получали по различным причинам. Основная причина это было позднее обращение к дерматологу.
В группе получающих медикаментозную профилактику кожная токсичность в большинстве случаев развивалась на неделю позже, чем в группе сравнения. А также при профилактической терапии использовалось гораздо меньше различных препаратов для коррекции данной проблемы.
В группе получающих профилактику дальнейшая коррекция симптомов кожной токсичности требовала использование наименьшего количества препаратов, что вот хорошо видно на данном слайде.
Степень тяжести акнеформной сыпи в группе профилактической терапии составила 44% второй степени тяжести, у 28% была первая степень тяжести и лишь у 11% была третья степень тяжести кожной токсичности. На данном слайде показаны пациенты со второй степенью токсичности, с третьей степенью кожной токсичности, которая развивалась в течении первых двух недель от момента начала терапии.
Акнеформная сыпь достаточно легко поддавалась коррекции. И из данного слайда видно, что в течении двух месяцев высыпания достаточно быстро регрессировали на фоне терапии, местной терапии.
Кожный зуд. Оценить было достаточно сложно по системе классификации NCI. Но однако на фоне профилактической терапии кожный зуд больше второй степени не встречался. Здесь показана пациентка со второй степенью тяжести кожной токсичности, у нее был выраженный зуд. Достаточно хорошо она корректировалась антигистаминными препаратами, и опять же местной симптоматической терапией.
Ксероз наблюдался у 49% первой степени тяжести, у 17% была вторая степень тяжести, и лишь у 1% обследованных была третья степень тяжести. Опять же это группа профилактической терапии. Ни у кого из пациентов на фоне профилактики кожной токсичности не было выявлено паронихии более второй степени тяжести.
Здесь показано слайд пациента с паронихиями, которые достаточно быстро корректировались с использованием местных антибиотиков, таких как эритромициновая мазь, банеоцин можно было использовать. И в течение двенадцати недель процесс достаточно быстро регрессировал.
На данном слайде графически изображено распределение по степени тяжести в группах, получающих профилактическую терапию, и без профилактики. И видно, что в группе профилактической терапии преобладали более легкие степени кожной токсичности, нежели в группе без профилактики.
Достоверные различия между группами, получающими профилактическую терапию кожной токсичности и без профилактики, получено не было, так была небольшая выборка пациентов.
Однако более половины пациентов в исследованиях отказывались от использования системных антибиотиков, таких как доксициклин, по различным причинам. Поэтому оценить эффективность этого препарата в профилактической терапии было достаточно сложно.
Полученные нами выводы:
- Профилактика и лечение кожной токсичности на фоне таргетной терапии GRF антителами является эффективной.
- На фоне профилактики отмечались более легкие проявления токсичности, что не требовало отмены основной терапии или редукции дозы препарата вектибикс.
- У пациентов, получающих медикаментозную профилактику кожной токсичности, использовалось гораздо меньшее количество препаратов для коррекции данной проблемы.
- Дерматологическая токсичность является управляемым процессом, поэтому бояться ее не надо.
- Лекарственная симптоматическая терапия кожной токсичности является доступной для пациентов и для врачей.
Благодарю за внимание.
- Екатерина Владимировна, интересное сообщение для нас. Я бы хотела уточнить: среди тех больных, с которыми Вы работали, были ли больные с исходными какими-то кожными проблемами, например, псориаз? Или если они были, как у них развивалась кожная токсичность, и как им помогали методы лечения и профилактики, которые использовались?
- Спасибо за вопрос. Конечно, к счастью наверно, пациентов с такими тяжелыми дерматозами, как псориаз или дерматозами аутоиммунного генеза, аденоматоза нам не попалось.
Однако у нас была небольшая группа пациентов, у которых в анамнезе была угреподобная сыпь, которые имели жирный тип кожи. Данные пациенты гораздо легче переносили терапию, у них быстрее корректировалось данное состояние. По всей видимости, это из-за таких индивидуальных особенностей кожи, потому что более жирная кожа имеет толстый роговой слой, и в общем-то достаточно устойчивая к влиянию ингибиторов.
- Очень интересно. То есть обратная зависимость. Вы хотели в своем вопросе, чтобы Вам сказали, что те совсем плохо, а оказалось, что нет.
- Ну, это только при жирном типе кожи. Если в анамнезе встречались аллергические дерматозы, опять же оценить очень сложно, потому что небольшая выборка. И конечно, требует это все дальнейшего изучения. Но вот на фоне аллергических дерматозов и выраженность, например, зуда, была гораздо тяжелее. Но зуд это такой симптом, который является очень субъективным. В большинстве случаев он вообще зависит от психотипа личности. Поэтому оценивать его сложно, корректировать его достаточно сложно бывает, потому что иногда приходилось привлекать психоневролога. Немного было пациентов, оценить достаточно результаты сложно.
- Наверно надо подчеркнуть, Екатерина Владимировна, то, что угреподобная сыпь, которая возникает как кожная токсичность, это все-таки процесс не тот, который является не абсолютными синонимом, это — разные процессы.
- Да, конечно. Если взять патогенез акне, он совсем иной, нежели развитие угреподобных высыпаний и кожной токсичности потому, что первоначально воспалительный процесс при кожной токсичности является стерильным. Потом присоединяется флора кожи сапрофитная и развиваются вот такие угреподобные пустулезные высыпания.
- Доброе утро. У меня, пожалуй, два вопроса, один — к докладчику, и Вадим Вадимович, к вам будет вопрос.
Значит, первый вопрос: проводились ли подобные исследования за рубежом, и если да, то можно ли их сравнить и где это можно сделать? И второй вопрос: насколько целесообразно, оправдано называть базовую терапию таргетной? Все-таки действуют они не только на опухолевую ткань, получается?
- Я сразу очень коротко отвечу на второй вопрос. Не совсем правильно.
- Спасибо за вопрос. На самом деле исследований крайне мало. Наших отечественных исследований нет вообще, мы первые такое исследование организовали.
Зарубежные исследования они носят описательный характер на очень незначительных выводах. Единственное крупное исследование зарубежное, рандомизированное исследование, это стат исследование. У них в исследовании участвовало около ста пациентов.
Мы практически приблизились к ним, попытались сравнить некоторые аспекты полученных нами данных со стат исследованием. Получили определенную корреляцию по срокам развития кожной токсичности. Но вот в плане системного использования антибиотиков для профилактики кожной токсичности мы, конечно, не совсем с ними согласны.
Но это требует дальнейшего изучения. Пока это первые данные, на основании которых были разработаны, в общем-то, рекомендации по коррекции кожной токсичности. Но опять же это все требует дальнейшего изучения.
