Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Радиохирургия в лечении головного и спинного мозга. Часть 2.

Другое направление доброкачественных опухолей — это менингиомы. Безусловно, требуется удаление, но оно не всегда возможно в локализации  основания черепа, что оставляет предпосылки для дальнейшего роста. Это касается и такой конкретной ситуации, как менингиома кавернозного синуса и менингиомы ММУ.

У больных с парасагиттально расположенными менингиомами необходимо их удаление, потому что есть возможность радикального удаления с контролем опухолевого роста. Но при соматической патологии и при солидном возрасте больных также возможно их радиохирургическое лечение. Хотя это может привести к различного рода постлучевым осложнениям, которые, как правило, удаётся курировать стероидной терапией, но нескольких пациентов пришлось всё-таки оперировать, потому что отёк стал неконтролируемым.

Мы расширяем свои знания и расширяем показания к применению разных методик. Например, в данном случае у пациента с большой опухолью в основании мы отважились на проведение гипофракционированного лечения с использованием кибер-ножа. Было проведено 7 фракций лечения по 5,5 Гр до СОД 38,5 Гр. Тем не менее больной хорошо перенёс лечение и мы ещё ожидаем результатов.

Вот ещё один пример: опухоль занимает большую часть черепа, не было никакой возможности помочь пациенту хирургически и было проведено облучение. Всего через год был заметно уменьшение опухоли в размерах.

Редко мы видим резкое уменьшение опухоли в размерах. Когда мы говорим о доброкачественных менингиомах, около 60% опухолей уменьшается, около 30% становится стабильными и всё равно есть 10%, которые продолжают дальше расти. Если говорить о анапластических менингиомах или третьей степени по возрасту, там цифры значительно хуже и значительно чаще заметны рецидивы.

Говоря о глиобластомах,  заметим, что это наиболее частая и наиболее агрессивная форма опухоли мозга. В основном  проводят лучевую терапию в стандартном режиме с применением химиотерапии в зависимости от того, с какой формой и с какой степенью злокачественности мы имеем дело. При злокачественной глиоме рекомендуется удаление, лучевая и химиотерапия, а при доброкачественной глиоме, имеющей чёткие края, рекомендуется — радиохирургия.

В частности, пилоидная астроцитома с проведённой радиохирургией. Через 12 месяцев после лечения — рецидив.
Пример, больному 62 года, глиома, проведено лечение на аппарате Новалис доза 56 Гр, через 2 года после лечения обычное фракционирование.Что касается злокачественных глиом, то показания к радиохирургии возникают только при возникновении локальных рецидивов, часто являясь единственным методом достичь значительных результатов и увеличить продолжительность жизни.

Какие перспективы при лечении глиом? Надо использовать другие методы модификации и визуализации, не только обычное стандартное Т1 с усилением, но и режим флэер, режим Т2, которые позволят более чётко контролировать опухоли. Также есть препараты, которые можно вводить на фоне лечения и которые позволяют увеличить жизнь (по крайней мере в эксперименте и нуждаются в клиническом подтверждении).

Из других опухолей, которые мы лечим, есть эпендимома, рецидив на фоне локального лечения, аденома гипофиза, резистентные хордомы, гломусные опухоли, гемангиоперицитомы, рак основания черепа (хотя это удел специализированных клиник, где проводится комбинированное лечение с химиотерапией), повторное облучение и т.д.
Говоря про метастазы, я хотел бы ещё раз подчеркнуть, что у каждого своё мнение о том, что лучше, что хуже.

Радиохирургия — оправданый метод. При этом важно, какая используется доза, которая должна быть 8-12Гр по краю опухоли, есть возможность лечения резистентных опухолей, меланом и т.  д.

Мы не знаем точно об оптимальном методе лечения, но на наш взгляд облучения всего мозга показаны на ранних стадиях заболевания при чувствительных опухолях. Мы позволяем оттянуть до последнего момента, когда не остаётся другого выбора уже и устранён первичный очаг, но при этом можем повторить радиохирургию и фракционирование.

Недавно получен хороший результат на кибер-ноже после гипофракционированного лечения метастаз меланомы.
В целом продолжительность жизни больных с метастатическим поражением головного мозга, прошедших СРХГН более года.

Общие выводы:

• Хирургическое удаление может быть показано при наличии больших солитарных очагов при выраженном масс-эффекте и прогрессирующем неврологическом дефиците.
• Облучение всего головного мозга  показано при множественном поражении головного мозга и при лептоменингиальном распространении метастатического процесса, при мелкоклеточном раке лёгкого.

Радиохирургия может быть использована в лечении новообразований спинного мозга: как первичное лечение, Boost после ОВСМ, адъювантное лечение после хирургии, параспинальное объёмное образование и при рецидивах метастазов. Показана к применению с эпендиомами, менингиомами, невриномами, гемангиобластомами, хондросаркомами, хордомами и остеосаркомами при отсутствии наростающей симптоматики и стабильном состоянии пациента.

Объектами радиохирургии могут быть медуллобластома, герминома, анапластическая эпендимома , где предварительно была проведена радикальная программа с облучением всего мозга и глиобластома, где была обычная каузальная лучевая терапия при наличии локального рецидива.

Есть возможность лечения больших метастатических опухолей, когда по тем или иным причинам отказали в прямом удалении новообразования.

Если существуют проблемы с нестабильностью позвоночника, с причинами в объёмных образованиях спинного мозга радиохирургию предваряет стабилизация или устранение компрессии спинного мозга.

Очень важно, что цель лечения при МТС в позвоночник это:

• контроль болевого синдрома,
• сохранение или улучшение неврологического статуса,
• предотвращение прогрессии опухоли,
• удобство для пациента.

Болевой синдром снижается очень быстро,часто ранее чем через 72 часа, при этом есть прямая зависимость от применения дозы, чем выше доза, тем выше эффективность. Не смотря на щадящее лечение с 5% вероятностью может возникнуть развитие миелопатии, независимо от режима фракционирования. При этом есть прямая зависимость от объёма облучения и от наличия первичных очагов и химиотерапии.

В целом надо отметить, что потребность  в радиохирургии очень велика. Более 50000 пациентов в год имеют показания к радиохирургии. Конечно, потребуются значительные усилия и аппаратура (и чем дальше, тем её больше), специально подготовленные кадры и совместные усилия врачей-рентгенологов, нейрохирургов, онкологов, инженеров и медицинских физиков, но мы с этим справимся.