Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Радиохирургия в лечении головного и спинного мозга. Часть 1.

Радиохирургия в лечении опухолей головного и спинного мозга
Проф. А.В. Голанов (Москва)
Российский онкологический конгресс

Уважаемый коллеги, я благодарен за возможность выступления сегодня здесь, на данной сессии. На этом прогрессе, к сожалению, это уже третья презентация позвольте немножко отойти от заядлой темы и немножко расширить за счет рассказа о том, что происходит не только в головном, но и в спинном мозге, с чем мы можем добиться результатов именно человеческого мозга так же.

В последнее время идеи радиохирургии становятся все более и более популярными, количество приборов растет, и я думаю, что в мире не менее тысячи самых разных радиохирургических установок. В основном это кибер-нож, гамма-нож и дело в том, что еще я думаю, более половины из этих в основном существуют в двух странах- США и Японии.

Но тем не менее, вопрос в том, чтобы какой прибор бы мы не использовали, мы можем использовать тормозное излучение электронов, можем использовать тяжелые частицы при восхождении протонов, можем использовать излучение при распаде. Тем не менее все стереотаксическое излучение, радиохирургия характеризует высокая доза и градиент дозы надо учитывать обязательно, что градиент биологической дозы он выше, чем градиент физической дозы, что он очень помогает нам в лечении разных заболеваний и действительно те заболевания они становятся чувствительными именно к проведению облучения в радиохирургическом режиме. Также обязательно используется локализация, и конечно все те приборы должны подводить к очень высокой степени точности.

Развитие автоматизации в последнее время и появление автоматизированых столов, а так же новых систем и совершенствование систем навигации привело к новому направлению в радиохирургии и вообще в радиохирургической терапии. Это проведение изображения при облучении по получаемым изображениям. И вот это  с одной стороны позволило  распространить и расширить показания кардиохирургии за счет эксокрениального, потому что раньше радиохирургия использовалась в нейрохирургии.

То есть сегодня такие установки как в частности кибер-нож, мы знаем, что радиохирургическое лечение проводится уже и при заболевании рака легкого и при поражении простаты, печени и других органов. Кроме того, использование так называемой безрамовой радиохирургии. Я тут еще позволю себе немножко комментарий о докладе человека, который называет фиксацию рамы кровавой, она не кровавая, просто жесткая.

В то же время использование масок показаны в применении радиохирургии, в том числе даже маленьких детей. Нашему младшему пациенту было всего лишь 8 месяцев. Естественно, достаточно трудно фиксировать раму на пациенте, но благодаря наличию кибер-ножа и благодаря возможности проведения лечения под контролем получаемого изображения, мы провели лечение пациента.

Всего наше отделение существует 6 лет, у нас ежегодно числится порядка 1500 больных, большинство из них лечится амбулаторно. Всего проходит около 6000 операций в год на 300 коек, которыми обладает наш институт и, конечно, все растет, потому что практически четвертая часть мощности всего института мы можем уже замещать уже своими усилиями. При этом хотелось бы подчеркнуть, что если мы более внимательно рассмотрим опухоли, что мы лечим — практически весь спектр здесь представлен. Это в равных частях метастазы менингиомы, по 20% аденомы, глиомы и другие заболевания.

Значит более подробное распределение больных по приборам, разная нагрузка немножко. Основной прибор, который используется это система Наварис. Она является в настоящее время установкой обычного функционирования при опухолях доброкачественных, большой распространенности, лечится более 50 больных .

При кибер-ноже опыт которого у нас около 2 лет, существует около 900 больных тоже в основном идет речь о лечении тех же менингиом и метастазов и так же  других опухолей. Действительно мало у нас больных с экстротанеальной патологией на гама-ноже в основном это больные со сложностями, поражениями головного мозга.

Надо отметить, что эта система не даром произвела такое положительное отношение к ней в мире, поскольку завоевала свой авторитет, поскольку даже  мы за пару лет пролечили порядка 2000 больных, за последние 6 месяцев пролечили около 300 больных. Поскольку облучение на этом приборе облегчает и возможность работы, и к тому же это еще переносится быстрее даже при множественных очагах, и мы облучали сегодня уже по 15 и 20, и 30 очагов за 1 сеанс с метастазами на системе.

Важно отметить, что наше отделение оно также кроме терапевтических установок, у нас имеется свой компьютерный томограф для исследований, и также системы спектра КТ, которые иногда дополняет диагностику при первичном поражении, распространенности первичного  процесса и так же часто мы используем поступления для мониторинга лечения , в частности тех же метастазов при прогрессе опухоли.

Говоря о том, что такое радиохирургия и что она приносит в нейрохирургический мир, я бы хотел показать на этом слайде. Это на самом деле условность совершенно, такая схема в 2002 году и показывает на сколько по предварительным подсчетам, которые подведены. В прошлом году ситуация должна была поменяться в пользу радиохирургии в сравнении с обычной хирургией. Тем не менее на столько высока эффективность и безопасность этого метода. Что эти данные говорят сами за себя.

Сегодня на этом примере я рассмотрю, как происходит лечение пациентов с поражением головного мозга. Конечно, не возможно было представить развитие радиохирургии и современной лучевой терапии без развития средств нейролизации. Поскольку мы сегодня можем получить не только очень точное изображение с подробностями, но и так же, предположим, что видеть саму опухоль головного мозга. Например, мы сегодня обращаем внимание на структуру внутреннего уха, здесь все представлено. Почему, потому что мы знаем, что сегодня для лечения достаточно высокой дозы энергии, около 12 грей .Облучение более 4 грей можем привести к ухудшению слуха.

Мы же сегодня стремимся не только к тому, чтобы вылечить больного, но и к максимальной сохранности наших пациентов. При этом происходит моделирование, естественно,  и самого объема и прилегающих важных структур и конечно моделирование самого процесса облучения, позволяет нам добиться эффективного лечения опухоли с минимальным повреждением значимых структур.

И вот это уже примеры лечения на кибер-ноже достаточно большой невриномы. Момент уменьшения опухоли интересен тем, что по данным зарубежных авторов (у нас нет еще такого опыта) процесс уменьшения после проведенного лечения может простираться во времени до 10 лет. Это вот другое наблюдение – достаточно большая невринома, в данном случае это показание лечения пациента, который отказался от операции. Мало того, что потихонечку здесь уменьшается, но также запущен регресс симптоматики, у него даже агрессивный парез лицевого нерва, таким образом, состояние больного улучшилось.

Другое наблюдение, больной 80 лет, уже прошло уже около 10 лет, после лечения она уменьшается опять же без симптоматики.

Вот на этом примере видно, что здесь такой контроль, больной с болезнью Рукленгауза с множественными невриномами, у него с одной стороны было проведено облучение большей опухоли. Меньшая опухоль с учетом того, что существует риск глухоты, была оставлена и видно через 4 года после лечения опухоль уменьшилась в размерах, даже та, что не облучалась.

И вот результаты лечения невриномы в нашей серии они сопоставимы с теми цифрами, что называются другими авторами. Я опять же хотел отметить то, что я все время пропагандирую, что в отличие от хирургии все зависит от умения хирурга, не только от оснащенности операционной, не только от хирургического подхода, то в радиохирургии они сопоставимы. Это принципиально потому, что видите – разные результаты, разное количество больных, разные даже года, используются другие схемы лечения. Приближается к 100% на самом деле.

При это принципиально важно, еще раз говорю, у больных которых мы лечим редко повреждается слух и редко лицевой нерв, что сами знаете часто бывает при нейрохирургическом удалении  опухолей. И я заучиваю дискуссию, все говорят, что вот просто случается ситуация, когда наши коллеги сами обсуждают, больные  спрашивают про радиохирургию а они им отвечают. Хотите  Чернобыль в голове — идите, облучайтесь, или у вас будет лучевая болезнь. Все-таки конкуренция она есть, но все-таки нужно исходить из тех результатов, которые мы имеем.

А вот по поводу других показаний, что очень важным является я считаю, вот — количество осложнений после нейрохирургического удаления и после радиохирургического лечения больных с невриномами. Тут мелкими буквами помечены очень интересные факты.

Еще интересно, что все работающие пациенты в этой сфере, на этом экране не видно, на этом видно, прирост такой, как в 2009 году. Около 5-10 % теряют работоспособность, остальные могут работать после 130 дней после микрохирургического удаления. Это все, конечно, свидетельствует о небольшом количестве, о неинвазийности данного облучения.

Естественно, мы говорим о тех больных, которые сохранны быть на момент лечения. Естественно, если у больных большая опухоль, она значительных размеров, у больного могут быть гипертензии, то требует или удаления опухоли, или, по крайней мере, шунтирующей операции.

Сегодня мы уже можем декларировать то, что неврома была и есть, конечно, хирургическим заболеванием, то есть которое прежде всего должно оцениваться хирургами и подлежит удалению, но тем не менее мы имеем опыт применения успешного или в радиохирургии, или  в радиотерапии самых разных объемов неврином. Еще раз говорю, что иногда большие опухоли нельзя удалять, лучше прибегнуть к установлению шунтирующей системы.