Радиочастотно-ассистированная резекция печени.Часть1.
Остальные части видео:
Радиочастотно-ассистированная резекция печени тоже из области колопроктологии. Это вопрос лечения колоректального рака в частности применительно к современным методам хирургического лечения метастазов печени.
Из литературы известно, что до 30 процентов обращающихся в клинику — это пациенты с диагнозом колоректального рака. На момент обращения они имеют синхронные метастазы в печени, причем только 30 процентов, может быть, несколько больше, из них это метастазы, изолированные в печень.
У них существует несколько вариантов, несколько сценариев дальнейших событий. Либо это метастазы неоперабельные, что ведет к необходимости проведения дальнейшей системной химиотерапии либо метастазы первично резектабельные, это будет предметом нашего дальнейшего сообщения. Часть пациентов — это условно резектабельные метастазы, которые требуют химиотерапевтического вмешательства, с последующим решением их резектабельности.
Для примера, если взять один год функционирования нашего научного центра колопроктологии, отдельно взятый 2009 год — 730 пациентов с колоректальным раком. Из них у 113 пациентов были диагностированы метастазы колоректального рака в печень. Весомая цифра, такие пациенты требуют внимания.
Но проблема касается не только гематологов. При первично выявляемых метастазах существует методика, которая позволяет оперировать этих пациентов и лечить именно в проктологическом стационаре.
Что касается статистики в метаанализе опубликованном в 2006 году, оценивающим результаты более 6000 пациентов, 5-летней выживаемости, возможно добиться у 32 процентов пациентов с метастазами колоректального рака в печени после радикального удаления этих метастазов.
Какие же основные принципы хирургического лечения метастатического рака?
В первую очередь — это полное удаление первичной опухоли, безусловно, имеется ввиду опухоли кишечника. Опухоль в печени тоже должна быть резецирована в пределах здоровых тканей, причем граница резекции не менее одного сантиметра с паренхимой. Остающаяся часть в печени должна составлять не менее 30 процентов для нормального функционирования печеночных тканей в качестве предотвращения печеночной недостаточности в операционном периоде. Без соблюдения условий, выживаемость резко снижается.
В 2002 году английским хирургом-гепатологом Наджи Хабибом была впервые предложена и продемонстрирована методика выполнения резекции печени с помощью радиочастотной аппаратуры. Позволяющей максимально снизить уровень интраоперационной кровопотери без нарушения онкологических принципов резекции.
Будьте добры видео файл.
Необходимо отметить, что для выполнения операции требуется специальное оборудование, радиочастотный генератор и специальное устройство, названное в честь самого автора Хабибом. Habib 4X — это 4 электрода объединенные в общий держатель, между которыми по сантиметру расстояние, позволяющие проводить коагуляцию достаточно широким пучком, радиочастотную инструкцию на глубину до 3-4 сантиметров.
Следующий, пожалуйста.
Следующая презентация с помощью компьютерной графики. Показывается сама методика, когда при выявлении метастаза в печени производится сначала деструкция паренхимы, отступ на сантиметр от края метастаза.
Мы видим, что метастаз изолируется с помощью электрода. Производится поэтапная радиочастотная деструкция паренхимы печени, позволяющая в последующем с помощью скальпеля практически бескровно рассекать паренхиму. Все это происходит послойно не одним этапом, не полностью, сразу на всю глубину. Окончательный вид: участок печени удален, без активного подкравливания и выделения желчи.
Следующий слайд будьте добры.
С 2006 года в государственном научном центре колопроктологии начато перспективное исследование по эффективности подобной методики по поводу радиочастотной резекции колоректального рака. Выполняются синхронно при выявлении и хирургическом лечении первичной опухоли, опухоли толстой кишки, либо метахронные метастазы, которые выявляются в процессе наблюдения пациентов после операционного периода.
Критерием включения в исследования стали:
- радикальные резекции первичной опухоли, с наличием резектабельных метастазов колоректального рака в печени, доступных в момент синхронной операции;
- возможность достижения адекватных границ резекции в печени;
- возможность сохранения не менее 30 процентов паренхимы печени.
Критерием исключения явились:
- невозможность удаления первичной опухоли;
- множественное билобарное поражение печени, что, по сути, является уже не вопросом хирургии, а вопросом комплексного лечения с применением массивной химиотерапии;
- близость метастазов к магистральным сосудам печени либо большая распространенность самого образования в печени.
Этой проблемой должны заниматься хирурги патологи, которым доступно оборудование, которое имеет гораздо больший опыт в своей методике в осуществлении подобных вмешательств. Кроме того, к критериям исключения относились не печеночные метастазы или местный рецидив опухоли, а также сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.
В качестве методов исследований перед операцией использовались, как ультразвуковое исследование с оценкой онкомаркеров в крови, так и компьютерной томографии с контрастированием. В особых случаях, требующих дальнейшей диагностики, использовалась позитронно-эмиссионная томография. Окончательным методом исследования в операционной являлось ультразвуковое исследование непосредственно в процессе операции.
Будьте добры еще один.
Сейчас мы хотели продемонстрировать видео ролик. В двух словах о пациенте. Это была непростая ситуация. Первично пациент был экстренно оперирован у нас в центре по поводу толстой кишечной непроходимости. В момент поступления уже имелись свидетельства нарушения проходимости. Во время операции было видно, что непроходимость была до такой степени, что имелись надрывы на слепой кишке.
У пациента огромная местно-распространенная опухоль среднего отдела прямой кишки, кроме того были диагностированы два метастаза в печени. Была наложена разгрузочная стома. Пациент компенсирован, в дальнейшем проведено 6 курсов химиотерапии, системной химиотерапии и пациент повторно оперирован.
Удалось в радикальном режиме удалить первичную опухоль прямой кишки, и в дальнейшем было решено о резекции печени. Два метастаза можно сказать это краевые были, 4 и 6 сегменты. Мы видим изменение паренхимы печени характерные после проведения системной химиотерапии. Для возможности резекции печени с помощью этого электрода был удален желчный пузырь.
В дальнейшем постепенно, поэтапно производится резекция, по сути, краевая резекция сегментов печени. Вот таким образом поэтапным прожиганием паренхимы, небольшим внедрением по глубине с помощью острого скальпеля, постепенно производится резекция.
Вот мы видим удаленный фрагмент. Вот так выглядит операционное поле после удаления. Вот второй фрагмент после мобилизации печени, расчленение связок и выведение ее в рану. Производится резекция второго метастаза. Явно видим, выходит в капсулу, происходит бескровно, уровень кровопотерь минимальный. Исчисляется, возможно, несколькими десятками миллилитрами.
Остальные части видео:
Также осторожно поэтапно происходит резекция и этого сегмента. Вот препарат практически удален. Мы видим операционное поле без признаков кровотечения, несмотря на то, что это рассекается скальпелем. Последний взмах и препарат в руках. Видим удаленный сегмент печени с метастазом адекватным в пределах границ резекции. Вот вид печени после удаления, она мобилизована и повернута правой долей. Удалены два фрагмента, удаленный сегмент печени.
