Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Ранняя диагностика меланомы кожи, роль дерматоскопии.Часть 1.

В предыдущих докладах уже много говорилось относительно эпидемиологии меланомы кожи, однако я позволю всё-таки сказать несколько слов, о том, что это социально значимое на сегодняшний день заболевание. Оно занимает 5-7 место в структуре онкологической заболеваемости. Для этого заболевания характерно раннее развитие лимфогенного и гематогенного метастазирования, и в целом агрессивное течение заболевания.

В том случае, если заболевание не диагностировано вовремя, то есть на ранних стадиях, эта болезнь является смертельной формой рака кожи.

Основная эпидемиологическая особенность меланомы кожи, заключаются в том, что заболевание характеризуется постоянным приростом среди белого населения. На верхнем графике показан прирост заболеваемости среди белого населения США, на нижних графиках среди других национальностей. Видно, что у них заболевание остаётся стабильным, в то время ,как у белого населения заболеваемость удвоилась за последние 10 лет, с 1998 по 2008 год , произошло удвоение с 15 до 30 случаев на 100 тыс. населения.

В то же время рост заболеваемости в США и Европе не сопровождается ростом смертности. Примерно в 90-ых годах ХХ века смертность от меланомы кожи в США и странах Западной Европы стабилизировалось на уровне порядка 3-ёх человек на 100 тыс. населения, и с тех пор не увеличивается. Причиной этого, конечно, лежит своевременная диагностика заболеваний в этих странах. Одной из важных причин, по которой диагностика в странах США и Европы производится своевременно, это те инвестиции, которые вкладывает Национальная система здравоохранения этих стран в раннюю диагностику, меланомы в том числе.

На данном графике представлены вложения в различные области, связанные с меланомой Национального института рака США. В год эти вложения составляют порядка 100 млн. долларов, из них примерно 40-44 % приходится на исследование в области лекарственной терапии поздней формы заболевания и около 10 %, то есть 10 млн. долларов в год вкладывается в изучение методов ранней диагностики меланомы.

В России, к сожалению, на сегодняшний день, мы так рано не диагностируем меланому. В США и ЕС более 80 % диагнозов устанавливается на стадиях 1-2. В то время, как на данном графике представлена диагностика в одной отдельно взятой области России, она не является какой-то особенно показательной, просто вот они представили такую информацию у себя на сайте. На графике видно, что примерно половина, около 50 % случаев диагностировано на стадии 3-4, и около 60 % случаев, немножко меньше, на 1-2 стадиях, при этом нет разброса по тому на какой именно, из ранних стадиях установлен диагноз.

В то же время это имеет значение, поскольку, как уже говорилось раньше, прогноз зависит от той толщины опухоли, на которой эта опухоль была выявлена. То есть, если мы выявляем опухоль при толщине до 1 мм, то мы обеспечиваем пациенту выживаемость порядка 80-90 % в течение 10 лет. При опухоли толщиной от 1 до 2 мм, выживаемость уже снижается, составляет порядка 65-80 % в течение 10 лет, и так далее.

Когда мы выявляем локальные, но уже запущенные зрелые меланомы при толщине опухоли более 4 мм, то такая выживаемость пациентов 30-50 %, в зависимости от наличия или отсутствия изъязвления в опухоли, в соответствии с тем фактором прогноза, о котором говорилось на предыдущих докладах.

На данном графике, на данном слайде представлен прогноз пациента с ранней меланомой, толщиной 0,6 мм, видна фотография этой меланомы и виден его прогноз. Пятилетняя выживаемость такого пациента составляет порядка 95 %, а десятилетняя выживаемость такого пациента порядка 90 %. При этом график резкой смерти от заболевания, достаточно плавный, он увеличивается в течение первых двух лет жизни, но не достигает даже 2,5 % и остаётся стабильным на протяжении длительного времени, порядка 15 лет и далее.

На следующем слайде аналогичный пациент. Это тоже мужчина в возрасте 56 лет, но меланома у него толщиной в 10 раз больше, 6 мм, притом, что это локальная стадия с изьязвлением. Но, тем не менее, выживаемость такого пациента десятилетняя, прогноз 30 %. График резкости смерти максимален на 1-2 году жизни, дальше плавно снижается и даже спустя 15 лет после того, как такому пациенту проведено хирургическое лечение, он остаётся на уровне 5 %, а в первые два года на уровне 20 %.

Следует отметить, что клиническая диагностика зрелых форм меланомы обычно не представляет затруднения. Действительно, это образование, чаще всего симметрично, характеризующееся полихромией и в той или иной степени экзофитная, то есть соответствует классическим правилам A, B, C, D, Е, и естественно, что видя такое образование, врач и не онколог и онколог, направит такого пациента на выполнение хирургического лечения и последующее гистологическое исследование.

Представляют сложности собой как раз клиническая диагностика ранних форм, в тех случаях, когда кожный рисунок над поверхностью опухоли может быть ещё не изменён, опухоль может быть небольшого размера и не обладать выраженной полихромией. В этих случаях нам может быть полезен такой метод как дерматоскопия в клинической нашей практике. Дерматоскопия — это не инвазивный метод диагностики образований кожи, как онкологических заболеваний, так и в дерматологической практике используется.

Она представляет собой, по сути, прижизненную микроскопию кожи с использованием специального аппарата дерматоскопа. На сегодняшний день существует достаточно большое количество моделей дерматоскопов, выпускаемых различными производителями и отличающихся по стоимости. Наиболее дешёвый дерматоскоп сейчас стоит порядка 300 долларов, наиболее дорогие порядка 1500 долларов, и позволяет этот метод увидеть те микро-симптомы меланомы, которые не видны невооружённым глазом.

При увеличении в 10-60 раз в обычной практике и с использованием дополнительного оборудования увеличение может быть достигнуто до 200 раз. Соответственно различают ранние симптомы меланомы, при этом описание тех или иных симптомов зависит от опыта специалиста.

Дело в том, что этот метод требует определённой практики, требует определённой наработки и есть определённые алгоритмы, для людей которые с этим методом раньше не работали, и впервые сталкиваются, и естественно есть алгоритмы для более опытных специалистов.

Для начинающего специалиста есть 3 основных признака, которые позволяют ему заподозрить, что образование может являться меланомой, это ассиметрия, пигментация или строение, атипичная пигментная сеть или наличие бело-голубых структур в образовании, немножко дальше я поговорю об этих признаках.

Помимо этого используется так называемый усовершенствованный алгоритм A, B, C, D Штольца, в котором классические признаки A, B, C, D, Е оцениваются количественно, плюс, оценивается наличие некоторых дополнительных симптомов дерматоскопических, и выстраивается дерматоскопический индекс, у которого есть дискриминационное значение в 5,45.

Если образование приближается к этому значению или превышает его, то такое образование считается подозрительным на меланому кожи, и такое образование должно быть подвергнуто эксцизионной биопсии. Для более опытных пользователей используется правило 7 признаков Орджизиана, при чём, не оно одно, есть различные тоже алгоритмы для более опытных пользователей, просто вот это вот правило оно наверное нашло на сегодняшний день наибольшее распространение.

В этом правиле используются те же самые 3 признака, которые оцениваются в два балла, ну не совсем те, в общем, атипичная пигментная сеть, атипичные сосуды и бело-голубая вуаль. И так называемые малые признаки, оцениваемые в один балл, к которым относятся участки регрессии, неравномерные штрихи, неравномерная пигментация, неравномерные пятна.

При этом, при наличии трёх и более баллов, образование считается подозрительным на меланому кожи и должно быть удалено у пациента.