Содружество медицинских центров Израиля
Единая справочная медслужба Израиля: диагностика и лечение в Израиле по госценам без посредников и комиссионных
Бесплатная консультация
Тель-Авив:+ 972 3 50-60-000

Заказать бесплатный звонок
Поиск по сайту
Отделения
Последние записи

Регионарная перфузия при транзиторных метастазах на конечностях. Часть 1.

Спасибо, уважаемые коллеги, уважаемые члены президиума. Я хочу сегодня поделиться с вами результатами, которые мы получили в результате применения метода изолированной регионарной перфузии при местных диссеминированных меланомах. Мы начали заниматься изолированной регионарной перфузией на современном этапе с 2004 года. Но в начале своего исследования поставили себе цель именно улучшение результатов лечения местной распространенной меланомы при помощи изолированной регионарной перфузии.

Соответственно этому мы выставили следующие задачи, это:

  • Обосновать и усовершенствовать методику изолированной регионарной перфузии. Отработать основные параметры ее проведения.
  • Оценить непосредственно результаты изолированной перфузии в лечении больных меланомой кожи конечностей.
  • Выработать критерии отбора больных для комбинированного лечения с применением изолированной регионарной перфузии.
  • Оценить токсичность метода и определить степень сброса противоопухолевого препарата в системный кровоток в процессе проведения всей изолированной перфузии.
  • Оценить эффективность оксидированной конечности во время всей процедуры перфузии.
  • Оценить безрецидивную общую выживаемость у пациентов, которым проводили изолированную регионарную перфузию.

Я немножко напомню историю развития данного метода. Первые сведения об изолированной перфузии появились в литературе в 50-х годах прошлого столетия. Затем через год еще было несколько сообщений и настоящий прорыв и дальнейшее развитие с 58-го года, когда авторы провели первую перфузию у пациента с изолированной регионарной перфузией конечностей. Они получили очень хорошие эффекты – ремиссия в течение одного года. Затем диссеминация процесса — пациент скончался.

В нашей стране были две группы, то есть два учреждения, которые занимались изолированной перфузией. Это школа Николая Николаевича Трапезникова с соавторами которой начали заниматься в 70-х годах и до середины 80-х прошлого столетия. И в это же время в Ленинграде, в первом медицинском институте, профессор Лебин с соавторами также занимался этой проблемой, но к 80-м годам эти исследования были свернуты из-за несовершенства развития этой методики и большого количества осложнений.

И настоящий прорыв, который до сих пор развивается, – это с выделением противоопухолевого тумор-некротизирующего фактора в 75-м году. Но применение его в клинической практике с 95-го года, когда была выделена его альфа-фракция, которая сейчас является золотым стандартом при использовании изолированной регионарной перфузии.

Тут последний автор здесь в списке – Александр Эгермант, он начал с 2000-х годов, и он является сейчас признанным лидером по применению изолированной регионарной перфузии. И он занимается не только при меланомах, но и при саркомах мягких тканей. А также он сейчас усиленно разрабатывает и применяет методы изолированной перфузии при метастатическом поражении печени и при метастатических поражениях опухоли таза. Чаще всего это гинекология, прямая кишка. И вот я узнавал три недели назад, что он назначен директором института онкологии в Париже.

Вернемся к нашей тематике. Оказалось, что препараты, которые применяются для изолированной перфузии это мелфалан, и также фактор некроза опухоли-альфа, который выделен был в 1975 году и фракция-альфа была выделена в 1990 году.

В нашей группе было 78 больных, 24 непосредственно произвели перфузию, и контрольная группа, которая была без лечения перфузией. Женщин была большая часть — 22, мужчин двое. Возраст колебался, как вы видите, от 30 лет и выше. Основная группа это нижняя конечность и верхняя конечность, в нашем исследовании не было ни одного пациента. И в индукционном режиме мы применяли у шестнадцати пациентов, в адъювантном набралась группа восемь пациентов.

Я коротко покажу этапы проведения перфузии, потому что это определенная технология, которая импровизации не терпит и необходимо строго соблюдать все эти этапы. Их девять этапов — это:

  • выделение магистральных сосудов;
  • изоляция сосудистой сети;
  • заполнение объемом первичного перфузата;
  • накладывание жгута для изолирования конечностей из системного кровотока;
  • присоединения к аппаратуре, которую я покажу ниже;
  • введение цитостатика;
  • процедура отмывания;
  • извлечение канюль;
  • ушивание раны.

Это оборудование, которое мы применяем. Это термостат разных вариантов, это роликовый бионасос, это оксигенатор. Это принципиальная схема изолированной регионарной перфузии. Все процедуры, которые были, это:

  • роликовый насос;
  • венозные артериальные фазы;
  • жгут, который накладывают для изоляции всей конечности;
  • оксигенатор.

Вся процедура проходит при умеренной гипотермии от 40-41 градуса. Это та температура, наиболее оптимальная, которая позволяет препарату работать с максимальной отдачей.

Как я уже сказал, препарат, который мы применяли, только мелфалан. Сразу предупреждаю вопрос: почему мы не применяли фактор некроза опухоли? Дело в том, что этот препарат не зарегистрирован в Российской Федерации, его можно, конечно, купить, но применять его законом запрещено. Поэтому есть только один случай, который применен (в Ронце профессор), у него на отделении в отделе у Маммед Джаватовича, они сертифицированы, и они каждый раз получают этот препарат из Германии. Препарат недешевый – один флакон стоит 10000 евро. Поэтому мы этот препарат не применяли ни разу, и говорить об его эффективности я могу только по литературным данным.

И у нас есть группа 16%, то есть пациентов, которые есть, еще мы добавляли в перфузат пролейкин в указанной дозе. Во время изолированной перфузии для того, чтобы оценить ее эффективность работы, мы забирали образцы перфузорного раствора из венозной крови, из системной, а также забор образцов из артериальной и венозной магистралей.

Непосредственные результаты у нас получились таким образом, что частичный ответ у девяти больных и стабилизация у семи. У четырех больных полная ликвидация всех негативных синдромов. У меня есть слайды, дальше я покажу, чтобы это наглядно выглядело. Вот то, что я говорил.

У пациентки до начала, через пять дней после перфузии, и это через четырнадцать дней. Видно, что здесь нет, вот то выраженное изъязвление имелось, здесь уже изъязвление идет на эпителизацию. Здесь уже полный некроз опухоли и нет тех явлений, которые были у пациентки до начала перфузии.

Здесь другой случай. Те же самые сроки. Видно, что через четырнадцать дней размеры опухоли, которые были вот здесь, абсолютно несравнимы, что позволило выполнить циторедукцию.

Здесь другой случай. Имеется начало перфузии, через две недели начало перфузии видим очень хороший непосредственный эффект.

Токсичность мы определяли следующим образом: местная токсичность у больных 1-2 степени у большинства пациентов и только у одного пациента наблюдалась 3-я степень местной токсичности. При системной токсичности 1-2 степени токсичность наблюдалась у основной массы больных. Системная токсичность появляется через неделю после проведения процедуры, потому что в эти сроки препарат неофалан, который накапливался в не опухолях, а в нормальных тканях, он высвобождается и выбрасывается в системный кровоток, который и вызывает эти осложнения. Но они легко купированы и не представляют каких-либо сложностей.

Мы также, согласно задачам, которые я показал, определяли газовый состав перфузата как в артериальной, так и в венозной магистрали. И видно, что в артериальной магистрали парциальное давление кислорода в 5-6 раз выше, чем в системной артериальной крови и наоборот, в венозной магистрали парциальное давление СО2 повышено, чем в венозной системе организма пациента.

И вот в подтверждение моих слов видно, что максимальная артериальная магистраль 587, а венозная наоборот выше. Мелфалан вводился в дозе из расчета 10 мг на 1 кг веса для нижней конечности и 14 мг для верхней конечности. В итоге получилось в среднем на нижнюю конечность от 80-120 мг. И естественно мы определяли – мелфалан находится системный сброс большой, какой его системный сброс?

И мы здесь видим, что при определении мелфалана через 5-30-60 мин, как падает его концентрация.

Дело в том, что при фармакокинетике мелфалана, он вводится либо системно, либо через магистраль при перфузии, через пять минут там чистого мелфалана нет, там есть дидегидрокси, мелфалан, который и дальше работает, потому что чистый мелфалан не преобладает противоопухолевым действием.

Метки:

адъювантный режимальфа-фракцияартериальная магистральвенозная магистральвенозные артериальные фазывыделение магистральных сосудовгазовый состав перфузатагипотермиядидегидроксидиссеминированная меланомаизолированная регионарная перфузияизоляция сосудистой сетиизъязвлениеизъязвление меланомыиндукционный режимкомбинированное лечение меланомылечение меланомы кожи конечностейлечение местной распространенной меланомыМеланомамеланома кожи конечностеймелфаланместная распространенная меланомаместные диссеминированные меланомыметастатические поражения опухоли тазаметастатическое поражение печениметод изолированной регионарной перфузиинекроз опухолиоксигенаторпараметры проведения изолированной регионарной перфузиипарциальное давление кислородапервичный перфузатперфузорный растворпролейкинпротивоопухолевый тумор-некротизирующий факторроликовый бионасоссаркомы мягких тканейсистемная токсичностьсхема изолированной регионарной перфузиитермостатфактор некроза опухоли-альфафармакокинетика мелфаланациторедукцияцитостатикиэпителизацияэтапы проведения перфузии
Оставить комментарий

Имя *
E-mail *
Телефон *
Текст комментария *