Рекомендации по адъювантной терапии меланомы кожи RUSSCO
Уважаемые коллеги, разрешите познакомить Вас с рекомендациями по адъювантной терапии меланомы кожи RUSSCO. Надо сказать, что прежде чем они появились на свет, им предшествовала довольно большая серьёзная работа, которая заключалась в том, что вначале был созван российский экспертный совет по меланоме, в котором были представлены основные научно-исследовательские институты онкологии и онкологические диспансеры Российской Федерации.
Присутствовало на этом экспертном совете более 70 учёных исследователей. Кроме того были приглашены зарубежные эксперты. Результатам этого явилась выработка практических рекомендаций на экспертном совете, который состоялся 15 декабря 2010 года в Москве, при поддержке международного комитета Global melanoma task force.
Были обсуждены проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения меланомы кожи в Российской Федерации. Также были утверждены инициативы по созданию рабочих групп экспертов по эпидемиологии, по морфологической диагностике, по скринингу ранней диагностики, по локальным методам лечения и по формированию клинических рекомендаций в области лекарственной терапии меланомы кожи.
Утверждение стандартов или рекомендаций по адъювантному лечению меланомы кожи состоялось несколько позже, 25 мая 2011 года, и было опубликовано в «Вестнике» Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина. В последствие, для выработки рекомендации по адъювантной терапии меланомы кожи RUSSCO, была образована экспертная группа под председательством профессора Льва Владимировича Демидова.
Теперь непосредственно по рекомендациям. На сегодняшний день уже не обсуждаются вопросы о необходимости проведения адъювантной терапии. Показаниями к ней являются промежуточные 2B, 3A стадии, высокий риск 2C, 3B, 3C стадии прогрессирования заболевания. Ниже приведено расположение по стадиям и в соответствии с международной классификацией TNM по категории T и N.
Если упростить показания, то можно остановиться на трёх следующих положениях:
- толщина опухоли от 2 до 4 мм с изъязвлением поверхности, что соответствует категории T, 3В;
- толщина опухоли более 4 мм, значительно глубже, вне зависимости от наличия изъязвления или поражения регионарных лимфатических узлов.
Противопоказаниями к адъювантному лечению интерфероном является низкий риск прогрессирования заболевания 1А, 1В и 2А стадии, а также сопутствующая патология или состояние, которое перечислено ниже:
- тяжёлая депрессия,
- цирроз печени любой этиологии,
- аутоиммунные болезни,
- выраженная органная недостаточность (сердечная, почечная, печёночная) или любая другая недостаточность, в том числе полиорганная,
- беременность или планируемая беременность,
- псориаз.
Не рекомендовано для адъювантного лечения меланомы кожи использование химиотерапии в рутинной практике. Использование индукторов интерферона или других интерферонов бетта и гамма в качестве альтернативы интерферона альфа для адъювантного лечения меланомы кожи не рекомендовано.
Режим лечения: рекомендовано начинать терапию не позднее 2 месяцев после хирургического лечения, после иссечения опухоли, после полного заживления послеоперационной раны.
Не рекомендовано начинать адъювантное лечение, если после операции прошло более 3 месяцев. При удовлетворительной переносимости максимальная длительность лечения должна составлять 12 месяцев. Выбор режима лечения может быть соотнесён с учётом риска прогрессирования заболевания. При промежуточном риске показано использование низкодозного режима интерферона альфа. Целесообразно применять высокодозный режим интерферона альфа при высоком риске — 2С, 2В и 3С стадии.
Обоснованием для выбора режима лечения является то, что при меланоме высокого риска высокодозный режим продемонстрировал достоверное увеличение безрецидивной и общей выживаемости. При промежуточном риске низкие дозы интерферона альфа значимо улучшали безрецидивные выживаемости, что тоже являлось, немаловажным фактором в улучшении и продлении жизни пациентов.
Высокими дозами считаются дозы, которые сопровождаются введением препарата интерферона альфа 2В в двух фазах. Индукционная фаза включает в себя введение препаратов в дозе 20млн. международных единиц на квадратный метр внутривенно в течение 20 минут. Препарат разводится легко, вводится с первого по пятый день в течение 4 недель, суббота, воскресенье – выходной для проведения терапии.
После завершения индукционной фазы сразу же приступаем к проведению поддерживающей фазы, введение 10млн. международных единиц на метр квадратный подкожно три раза в неделю, в течение 11 месяцев. Общая продолжительность терапии составляет 12 месяцев для лечения высокими дозами.
Низкие дозы — стандартный режим интерферона альфа 2А, 2В, 3-5 млн. международных единиц. Здесь уже режим подкожный, как в поддерживающей фазе высокодозной терапии, 3 раза в неделю. Продолжительность лечения также должна составлять не менее 12 месяцев, перерывы не допускаются.
По стадиям заболевания в таблице наглядно приведены данные. Первая стадия А, В и 2А сопровождаются низким развитием прогрессирования заболевания, адъювантная терапия не рекомендуется. 2В и 2С стадии различны по рискам прогрессирования опухоли. 2В относится к промежуточному риску, 2С к высокому риску. В правой колонке порядок расположения режимов А и В приведен в соответствии с уровнем клинической значимости для данной группы пациентов.
Всегда следует выбирать режим А. При невозможности проведения режима А допускается замена на режим В. Мы видим, что при промежуточном риске, при стадии 2В необходимо выбор останавливать в пользу низких доз интерферона. При высоком риске, стадия 2С, необходимо останавливать свой выбор на высоких дозах интерферона, так как это единственный режим, который улучшает общую выживаемость.
Третья стадия относится к промежуточному риску, поэтому здесь рекомендуют назначение интерферона альфа в низких дозах. 3В, 3С стадии относятся к высокому риску. Здесь необходимо свой выбор осуществлять путём назначения интерферона альфа в дозе 20 млн. международных единиц, с первого по пятый день в фазе индукции, в поддерживающей фазе по 10млн. международных единиц на метр квадратный.
Даже при высоком риске допустимо, как альтернатива, использование интерферона альфа. Но к сожалению, не всегда в нашей стране мы имеем возможность лечить высокими дозами интерферона, поэтому при невозможности использования такого режима всё равно необходимо проведение терапии интерфероном альфа в низких дозах.
Четвёртая стадия заболевания — риск сверх высокий. Эффективность адъювантного лечения при этой стадии доказано не было, поэтому, на сегодняшний день, быть рекомендовано для рутинного использования не может, только в рамках клинических исследований.
Очень коротко о других методах адъювантной терапии при лечении локальных стадий меланомы. При 1-2 стадии не рекомендуется выполнение профилактической лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические узлы.
При третьей стадии меланомы кожи профилактическая лучевая терапия рекомендуется:
- после проведенной регионарной лимфаденэктомии,
- после хирургической операции в случаях массивного поражения, характеризующиеся вовлечением в опухолевый процесс четырёх и более лимфатических узлов, а также экстракапсулярным поражением, размером поражённого лимфатического узла более 3 см.
Необходима хорошая связь с патоморфологами, для того чтобы они могли эти критерии выдавать в качестве своего заключения. Спасибо за внимание.