Роль лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей. Часть 1.
Остальные части видео:
Роль лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей. Часть 2.
Если взять частоту, с которой встречается саркома мягких тканей, то по данным американского онкологического общества на 2007 год, они составляют менее 1% всех злокачественных образований у взрослых. В большинстве случаев заболевают люди в возрасте 40-60 лет, тем не менее саркомы наблюдаются и у детей.
Вот наиболее типичная локализация сарком. Вы видите,что абсолютное большинство сарком приходится на нижние конечности, это 45%, всё остальное распределяется более-менее равномерно:10% голова и шея, верхние конечности-14%, туловище -17% и ретроперитониальное пространство -12%.
Теперь то,что касается характеристики этих опухолей и ратификации. Она, с моей точки зрения, элементарно простая. Символ Т подразумевает только Т1, Т2 и ,как видите, в седьмой классификации TNM этот параметр отличается только одним, тем что «а» будет только, когда опухоль меньше 5 сантиметров, а «b» будет ставиться только тогда, когда опухоль прорастает больше. Но насколько она прорастает, оно не оговаривается. Теперь то, что касается характеристики N и M. N1-это если имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Относительно самого спорного вопроса — темы злокачественных сарком. Много было споров по этому поводу и большинство авторов этих данных приведены. Как видите, степень злокачественности опухоли определяется клеточной дифференциацией, полиморфизмом, степенью клеточности, числом митозов в опухоли, отсутствием или наличием некрозов и их выраженностью, инвазивностью. Но всё-таки наиболее важным признаком многие авторы считают метастатическую активность опухоли.
Вот как часто встречаются разные саркомы и как часто бывают лимфогенные поражения. В среднем лимфогенные поражения бывают 3,9% то, о чём я говорил,N1. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы: при светлоклеточных саркомах(27,5%), эпителиоидных(20%), рабдомиосаркомах(14,8%), синовиальных(13,7%), ангиосаркомах(11,4%).
Но мы должны считаться с тем, что анализ громадного количества материалов показал,что наиболее типично-наличие гематогенных метастазов в лёгких. При чём необходимо обратить внимание, по данному автору, который много этим вопросом занимается, что практически у четверти больных, которые обращаются по поводу саркомного описания, уже имеются метастазы в лёгких.
Стадирование сарком по стадиям также соответствует той достаточно простой идее, которая была положена в T,N и M.
Теперь то,что касается показателей злокачественных сарком от первой степени злокачественности до третьей степени злокачественности. Они обычно выделяются в балл по французской системе. Самая большая злокачественность от 5 до 8 баллов, минимальная от 1 до 3 баллов, остаточная — средняя. Надо сказать, что по поводу их злокачественности очень много существует мнений.
Теперь то,что касается частоты сарком. Существует довольно много фиброзных гистиоцитом (20-30%), липосарком (10-20%),синовиальных(5-10%), рабдомиосарком (5-10%), лейомиосарком(5-10%). Столько же примерно фибросарком и сарком из оболочек периферических нервов. В общем эти опухоли представляют примерно 70-80% всех сарком мягких тканей.
Надо отметить,что все эти саркомы чрезвычайно разнородны и собрать в какой-то однородный материал чрезвычайно сложно. Показано,что у этих видов сарком есть склонность к локальным рецидивам и это практически не зависит от низкой или средней степени злокачественности. Кроме того, некоторые гистологические подтипы сарком например, фиброзная гистиоцитома, нейрогенная саркома, эпитолиоидные формы — вообще имеют, при любом подходе к лечению, чрезвычайно низкий вариант ответа на лечение.
Как вы знаете, лечение сарком начинается с хирургического лечения. По мнению не только данных, которые здесь показывают, но и большинство считают, что частота рецидивов в основном зависит от позитивных краёв, от того, что имеются остатки, резекционные края, а все остальные факторы имеют меньшее значение. Так сказать, это частное мнение одного лица.
В поддержку этого я нашёл работу японца Танабе и соавторов. В этой работе используется предоперационное облучение у 95 больных с саркомами конечностей средней степени злокачественности. Позитивными края резекции оказались только у 24 человек,которые не получили какого-либо дальнейшего лечения по сравнению с теми больными, у которых края резекции оказались негативными. Результат очевиден -частота 5-летнего локального контроля в случаях позитивных краёв 68% и в тех случаях, когда проводят проверку с негативными краями всего 1%.
В национальном саркомном институте у 87 больных с низкой степенью злокачественности было проведено рандомизированное исследование У части больных было выполнено только хирургическое вмешательство, у другой части после него ещё провели адъювантное радиационное воздействие. Показало, что адъювантное радиационное воздействие необходимо даже при низкой степени злокачественности, потому что там, где было радиационное воздействие ,там частота рецидивов равнялась нулю, а там, где его не было-30%.
В Memorial Sloon-Kettering Саркомном Центре несколько не так смотрят на факторы диагностики при саркоме. Они считают, что да, конечно, хирургические края имеют значение, но и степень злокачественности сарком оказывает воздействие на степень выживаемости пациентов(низкая — 94,7%,высокая — 65,7%). Размеры опухоли тоже оказывают достаточно сильное влияние, глубина и локализация на конечности(проксимальная-72,7%,глубокая-69,4%) и, конечно, возраст пациентов,если пациенты моложе 50лет-79% и старше 50 лет-70,7%.
Вопрос в том, нужно ли вообще при саркомах радиационное воздействие, обсуждается уже больше сорока лет? По этому поводу одной из первых была работа Линдберга по анализу эффективности органосохраняющего оперативного вмешательства и его сочетания с послеоперативным облучением. При хирургическом лечении и локальном контроле 5-летней выживаемости составляет -61%,при комбинированном-78%.
В NCI было также проведено рандомизированное обследование по сравнительной оценке органосохраняющих операций и комбинированному(адъювантному облучению) лечению при саркомах конечностей в группах по 70 пациентов. Дозы составляли СОД 45 Гр, РОД 1,8Гр+18 Гр на ложе опухоли. Процент местных рецидивов в хирургической группе составлял -17%, при комбинированной-1%.
Следующий вопрос о том, можно ли проводить предоперационное облучение? Этот вопрос является достаточно сложным. Дело в том, что число осложнений со стороны ран при предоперационном облучении оказалось очень высоким -37%. У других также было от 30 до 37%. В 16,5% случаев потребовалось повторное хирургическое вмешательство,а у 3% пациентов-даже ампутация.
В Национальном Раковом Институте Канады частота осложнений со стороны раны при неоадъювантном облучении достигла 35%, а при адъювантном равнялась 17%. После обсуждения внутреннего анализа этой ситуации,они пришли к выводу, что при саркоме мягких тканей предоперационное облучение нецелесообразно применять.
При MD,Anderson Саркомном Центре было исследовано 135 больных. Они также были подвергнуты радиационному воздействию до хирургического вмешательства. Доля тяжёлых осложнений со стороны раны была 25%, при адъювантном (исследовали 338 пациентов) всего 6%, как и у всех, низкая.
К сожалению, надо признать, что радиотерапия, назначаемая до хирургического вмешательства, сопровождается значительно большим количеством осложнений, чем тогда, когда она используется в адъювантном варианте.
Остальные части видео:
Роль лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей. Часть 2.
Тем не менее в адъювантном решении есть следующие преимущества:
- нет задержки во время оперативного лечения;
- имеется точная морфологическая характеристика опухоли;
- достаточно точно во время операции устанавливается степень её распространённости.