Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Роль лучевой терапии в лечении сарком мягких тканей. Часть 2.

Что же касается неоадъювантного способа лечения,то его сторонники считают, что при рассеивание опухолевых клеток в ране, во время хирургического вмешательства, резко уменьшается. Хорошо облучаются оксигенированные ткани, возможно увеличение резектабельности опухоли.

Наряду с этими преимуществами, отчётливо необходимо указать его недостатки:

• нередко задерживается заживление ран (30-37% больных);
• в ряде случаев хирургические вмешательства проводятся без получения точных морфологических характеристик опухоли;
• нет твёрдой информации об истинной степени распространённости опухоли.

Балло и Загарс, исходя из количества литературных данных и из собственного большого хирургического опыта предполагают, что оптимальной дозой при послеоперационном облучении является СОД 60Гр по 2 Гр за фракцию для опухолей с негативными операционными краями и 68Гр с позитивными. Суммарная доза облучения для предоперационной терапии, если по тем или иным соображениям её решили производить, не должна превышать 50Гр.

В обзоре литературы, которая была сделана специально для Шведской Национальной Ассоциации на основе анализа результатов лечения 4579 больных, считают, что СОД при послеоперационном облучении должна быть около 50Гр(дистанционно), а добавочная доза на ложе опухоли -не должна превышать 10 Гр. Если есть подозрение,что есть какие-то резидуальные остатки опухоли, то СОД повышается до 65-70Гр., но при этом довольно много лучевых повреждений.

Учитывая то, что после лучевой терапии может возникнуть достаточно много лучевых повреждений, есть такая точка зрения, которой придерживается такой известный человек как Теодор Филлипс из Калифорнии: «Если опухоль небольшая и сделана широкая эксцизия, края резекции негативные и саркома низкой степени злокачественности, то радиотерапию можно не назначать.»

Но, также есть результаты других больших обзоров, где с этим совершенно не согласны. Основываясь на анализе громадного материала (4579 больных) считают целесообразным назначение адъювантного лечения как при позитивных, так и негативных краях резекции,а также саркомах низкой степени злокачественности.

Стандартно радиационные повреждения достаточно тяжёлые и они бывают самые разные и ведут к значительному ухудшению жизни.

Когда решили делать этот доклад, речь шла о детских опухолях. Всего под нашим наблюдением было 400 пациентов с 01.01.75г. до 31.12.10г., страдающих саркомами мягких тканей различных гистологических типов, возникших в самых различных анатомических областях. Почти 70% больных поступили в Институт в третьей стадии. С точки зрения эффективности лучевой терапии, по литературным данным, прежде всего составляют синовиальные саркомы.

Из этих 400 больных с помощью патологоанатомов было отобрано, диагностировано с помощью гистохимических методов с синовиальными саркомами 25 человек, которые были подвергнуты комбинированному лечению с сохранением конечностей. Результаты показали, что при послеоперационном радиационном воздействии 5-ти летней выживаемости составляет 51%, а локальных рецидивов-20%. Что интересно, указанные показатели не зависели от морфологической характеристики опухоли (би-фазной или моно-фазной), но обнаружилось достаточно чёткое влияние на эффективность лечения размеров опухоли. Возможно это касается особенностей синовиальной саркомы.

И последняя группа сарком, где тоже интересна доля лучевой терапии, это липосаркомы миксоидного и плеоморфного типов. Таких пациентов у нас было 30. Эти больные также получили адъювантную лучевую терапию. Результаты зависели от гистолоческого варианта саркомы.10-летняя выживаемость у больных с миксоидными липосаркомами (20 пациентов)-70%, частота локальных рецидивов — 10%, плеоморфными (10пациентов)-45% и 34% соответственно.

Попытаемся ответить на несколько вопросов.

-Когда, во временном промежутке, рекомендуется проводить лучевую терапию?

Основное требование—это состояние послеоперационной раны. Если там всё в порядке, то лучевую терапию можно начинать проводить после 4-6 недель. Если нет, то пока вы не справитесь с осложнениями со стороны послеоперационной раны. Это может затянутся и до 12 недель до начала лучевой терапии.

-А если свыше 19 недель? Остаётся ли ещё целесообразность использования лучевой терапии?

Конечно остаётся. Результат будет, но менее эффективный, нежели после 4 недель.

-А показания к лучевой терапии есть? Например опухоль менее 5мм, расположена поверхностно Т1.

По этому поводу в литературе есть абсолютно противоположные данные. Одни данные говорят о том, что если опухоль Т1а, нет метастаз и степень злокачественности низкая, то можно не облучать. Другие данные говорят о том, что даже при такой опухоли лучевая терапия повлияет на уменьшению частоты локальных производств.

-Что является объёмом послеоперационного облучения?

Когда облучается саркома, если это возможно то и сверху и снизу по несколько сантиметров и максимально по окружности.

-Есть ли какие-то исследования, которые говорят. Что можно задержать лучевую терапию на месяц на два?

Всё-таки большинство придерживаются мнения, что до 12 недель есть ещё целесообразность лучевой терапии, а вот после этого времени она очень минимальна.

-А что же всё-таки считать позитивным краем при операции: непосредственный остаток опухоли при морфологическом исследовании или нормальные ткани 1мм., 2мм., 3мм?

У патологоанатомов существует три разделения этих краёв: по степени позитивности, степени негативности, по количеству клеток от края резекционной раны. И они считают , что в любом случае необходимо увеличивать дозу лучевой терапии. Потому что, если этого не произойдёт, то рецидив, там где осталось даже минимальное количество опухолевых клеток 100% гарантирован в ближайшие год-два.

-До какой дозы увеличивать в таком случае?

До дозы приблизительно 70 гр.

-Вы сказали, что 400 больных получали комбинированное лечение, а есть ли опыт самостоятельной лучевой терапии в мягких тканях сарком?

Самостоятельной лучевой терапии в мягких тканях сарком проведено не было. Самостоятельную лучевую терапию мы используем у больных с рецидивами, которые до этого не получали лучевую терапию.

Всем большое спасибо за внимание!