Сложности и ошибки лучевой диагностики в остеологии. Часть 2.
Остальные части видео:
Сложности и ошибки лучевой диагностики в остеологии. Часть 1.
Другая клиническая ситуация. Пациентка с заболеванием анального канала, после химиолучевого лечения, стала предъявлять жалобы на боли в правой боковой массе крестца с иррадиацией в правую ногу. В чем выражен болевой синдром? Она с трудом могла выдержать исследование магнитно-резонансной томографии.
Вот при компьютерной томографии видно смешанную деструкцию правой боковой массы крестца. Заподозрено метастатическое поражение, которое при данной патологии встречается относительно редко. И дообследование при магнитно-резонансной томографии также в правой боковой массы крестца определяется перестройка костной структуры.
Однако, обращает на себя внимание, что в области при сакральной клетчатке конгломерат ткани, имеющий пониженный сигнал во всех режимах исследования, что может соответствовать в фиброзной ткани. В данной зоне увеличен мочеточник правый с развитием вторичного гидронефроза правой почки, также правая стенка прямой кишки и задняя стенка шейки матки.
Правая грушевидная мышца отечная, инфильтрирована, что тоже распространяется в этот конгломерат, и собственно, откуда у нее шла клиника это вовлечение в этот же фиброзный конгломерат правого седалищного нерва. Нерв дальше измененный, имеет пониженный сигнал, что может нам говорить о постлучевом миофиброзе.
В данной ситуации диагноз метастатического поражения нами был отвергнут, и все изменения были расценены как постлучевые: постлучевой некроз правого бокового массы крестца, постлучевой миозит, и соответственно, постлучевой миофиброз правого седалищного нерва.
Сложности диагностики будут всегда. Однако, ошибок мы все таки можем избежать. И вот в данной ситуации мы можем предложить несколько алгоритмов обследования пациентов в зависимости от клинической ситуации.
Первый алгоритм – это клинико-опухолевый или опухолевое сочетание с болями. В данной ситуации все зависит от возможностей каждого конкретного диагностического учреждения. Диагностику можно начинать как с компьютерного, стандартной рентгенографии и при необходимости продолжить ее другими методами диагностики, также с компьютерной томографии или с магнитно-резонансной томографии, или использовать компьютерную томографию как уточняющий метод. Все зависит от возможностей клинического учреждения и от опыта рентгенолога.
Клиническая ситуация. Гигантоклеточная опухоль левой бедренной кости. В проксимальном эпиметафизе левой бедренной кости смешанная деструкция, со вздутием и значением коркового слоя. При дообследовании, при компьютерной томографии те же самые змеи. Однако у человека видна неоднородность структуры, что подтверждается при магнитно-резонансной томографии в видемножественных уровнях разности средств, что не противоречит диагнозу «гигантоклеточная опухоль».
Вторая клиническая ситуация. Это локальные боли и неврологическая симптоматика. Здесь уже следует подключать какой либо поисковый метод, будь то изотопная диагностика, позитронно-эмиссионная томография, только позитронно-эмиссионная или с сочетанием компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией. И также в последнее время стал активно применяться метод магнитно-резонансной томографии всего тела в качестве поискового метода с последующим досмотра зоны интереса.
Вот, в данной ситуации пациентка с остеосаркомой Тh-3 Тh-5 позвонков при радиотопном исследовании на уровне верхнее-грудного отдела позвоночника определяется зоной повышенной капельной радиофармпрепарата. При стандартной рентгенографии в прямой боковой проекции паравертебрально на уровне верхнего грудного отдела определяются узлы, на фоне которых четко оценить изменение в позвонках затруднительно.
Проведена компьютерная томография и видно два узловых образования, одно из которых имеет включение более повышенной плотности, соответствует оссификатам. Другой узел имеет более солидную структуру. Также четко определяется деструкция тел позвонка с развитием не костного компонента, который распространяется интерканально. При магнитно-резонансной томографии четко видно распространение в позвоночный канал, с давлением спинного мозга и смещением его влево. Соответственно на пациентке вся неврлологическая симптоматика вполне объяснима.
Третья клиническая ситуация. Боль в костях. В данном случае диагностику следует начинать с какого-либо поискового метода. Опять же будет изотопная диагностика или позитронно-эмиссионная томография, или также как вариант это магнитно-резонансная томография всего тела с последующим досмотром зоны интереса. Диагноз можно, опять же если опыт рентгенолога позволяет, остановится на стандартной рентгенографии. Если же нет продолжить другими методами диагностики.
Пример. Пациентка с болевым синдромом на уровне среднего грудного отдела позвоночника, при радиотопном исследовании очага накопления, при компьютерной томографии виден очаг деструкции в левом поперечном отростке. Приблизительно H8 позвонка.
Другая ситуация. Пациент поступил с выраженным болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника. По обследованиям было подозрение даже на перелом. Четких признаков костной деструкции не выявлено. Пациенту было проведена магнитно-резонансная томография, при которой выявлено тотальное поражение позвоночника метастазами, в анамнезе — рак легкого.
И вот тоже интересная ситуация. Пациентка оперирована у нас в клинике по поводу хордомы крестца. В течение двух лет она наблюдалась. При последнем обследовании стала предъявлять жалобы на боли в области операции. При компьютерной томографии четких изменений выявлено не было.
Остальные части видео:
Сложности и ошибки лучевой диагностики в остеологии. Часть 1.
Проведена магнитно-резонансная томография, в правой боковой массе крестца определяется зона неоднородного сигнала пониженного, что нами было расценено как метастатический очаг. Пациентке проведена лучевая терапия. Данный очаг увеличился, и также появились очаги в других костях и в поясничном отделе позвоночника.
Благодарю за внимание. Хотелось бы просто, чтобы таких ошибок у нас больше не было.
Спасибо.
