Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Современные препараты при лечении костных метастазов. Часть 1.

Глубоко уважаемые председатели, глубоко уважаемые коллеги, доброе утро! Рада вас сегодня здесь видеть.

Я хотела начать, цитируя известных авторов, которые занимаются этой проблемой: «Для большинства онкологических больных метастазы в кости — это угрожающее жизни осложнения болезни. И они вызывают не только боль, переломы и другие осложнения, но и указывают на неизлечимость злокачественного процесса», «Цель лечения метастазов в кости заключается в предотвращении связанных с болезнью скелетных осложнений, облегчение боли, поддержание удовлетворительного качество жизни пациентов».

Повторяю, в общем-то, вступление, которое Вадим Вадимович сделал. Вы знаете, что метастазы в кости встречаются часто. Вот здесь представлены только четыре заболевания. Ну естественно, множественная миелома это особая область, максимальное количество костных изменений. Также высокий уровень метастазов в кости встречается у рака молочной железы и предстательной железы, несколько меньше при раке легкого.

Появление метастазов в костях сопровождается уменьшением их прочности и ведет к скелетным осложнениям. Вот эти скелетные осложнения — это та точка, которая оценивается при проведении специальной острой модифицирующей терапии.

Практически у всех пациентов с костными метастазами рано или поздно развиваются эти костные осложнения. И наша задача заключается в том, чтобы увеличить период времени до этого момента, потому что развитие костных осложнений сразу вовлекает еще массу параллельных специалистов в лечении пациентов с костными метастазами. Это иногда хирургические вмешательства требуются, это патологические переломы возникают, это компрессия спинного мозга, иногда требуется лучевая терапия. И все это, как правило, укорачивает жизнь пациента, это нам тоже известно.

Существует гипотеза порочного круга при метастазах злокачественных опухолей в кости. Здесь представлено это очень схематично. И вы видите, в чем этот порочный круг заключается. Нормальное ремоделирование осуществляется при помощи остеобластов и остеокластов. При этом остеокласты способствуют остеолизу, разрушению костной ткани, а остеобласты наоборот образованию новой костной ткани. И процесс этого нормального ремоделирования идет на протяжении всей жизни человека.

Но когда появляется опухолевая ткань, метастаз в кости, а костная ткань кстати обладает очень высоким сходством к опухолевой ткани, и вот поэтому многие опухоли так любят, это является излюбленным местом метастазирования. Во время этого процесса опухолевая ткань сама начинает вырабатывать ряд биологически активных веществ, которые воздействуют на остеобласты, и усиливается образование ранка лиганда, который способствует созреванию, активации остеобластов.

Ранк лиганд — это ключевой медиатр этого процесса. И уже активные остеобласты они дают сигнал и соединяются с транскрипционным фактором как В-ядерным. То есть этот сигнал идет в ядро клетки и идет пролиферация опухолевой ткани, выживания и так далее, вот все процессы, которые ведут к развитию опухоли.

И остеокластогенез разрушение опухоли также вызывает появление множества ростовых факторов и биологически активных веществ, которые в свою очередь опять воздействуют на опухолевые клетки, то есть способствуют росту пролиферации. И вот этот замкнутый круг появляется, который называется порочным кругом.

Многие годы почти тридцать лет мы пользовались бисфосфонатами. Это стандартные препараты, которые относятся к группе остеомодифицирующих. То есть препараты, применяемые для лечения метастазов в кости, называют остеомодифицирующими. Бисфосфонатами все мы пользуемся на протяжении многих лет.

Здесь представлены в частности препараты клодронат, памидронат, золедронат, ибандронат. Три последние — это азотсодержащие препараты. И вот где они зарегистрированы. Часть из них зарегистрирована в Европе, часть из них зарегистрирована не везде. Глобально зарегистрирована часть только в Европе. При заболеваниях здесь идет на первом месте гиперкальциемия, рак молочной железы, множественные миеломы. И вы видите, что, в общем-то, самые активные из них — золедроновая кислота. Он практически зарегистрирован при всех видах опухоли.

Если говорить о раке молочной железы бисфосфонаты в комплексном лечении метастазов в кости применяются. Кроме того применяются на раннем раке молочной железы на фоне адъювантного лечения, а также для лечения и профилактики острого остеопороза, то есть у больных ранним раком молочной железы.

Профилактика остеопороза ведется не только при раке молочной железы, но также и при раке предстательной железы проводится. Вы знаете, что это вторая большая проблема это рак предстательной железы. Но, несмотря на то, что бисфосфонаты применяются уже многие годы, существует ряд вопросов, которые до сегодняшнего дня окончательно все-таки не решены.

Тем не менее, существуют какие-то рекомендации. И в частности, вот при раке молочной железы рекомендуют начинать практически сразу лечение после диагностики метастазов в кости. Ранее начало по мнению международных экспертов может улучшить качество жизни пациента и отсрочить появление скелетных осложнений. В группы особого риска развития скелетных осложнений попадают женщины с остеопорозом, имеющие только костные метастазы. Бисфосфонаты им должны начинаться как можно раньше.

Но в то же время существует группа больных — это больные с плохо контролируемыми, массивными, висцеральными поражениями и с минимальными костными поражениями. Вот для этой группы больных, может быть, и нет необходимости сразу начинать прием бисфосфонатов, а отложить их назначение до появления симптомов заболевания.

И вот, что касается применения при раннем раке молочной железы бисфосфонатов при множестве исследований предклинических всевозможных,  было обнаружено и прямое опухолевое действие. Проводилось ряд исследований.

Я хочу представить наиболее известное ABCSG-12 исследование, которое проводилось в Австрии. И вы видите, что здесь больные, рецептор положительный, с ранними стадиями получали лечение после операции.

Но во-первых, больные в пременопаузе получали галазомир, а затем их рандомизировали на четыре группы, часть получала или тамоксифен или анастрозол, а часть больных получала тамоксифен с заметой, или анастразол с заметой в стандартном режиме 4 миллиграмма раз в шесть месяцев вводили препарат. И что было обнаружено?