Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Современный стандарт лечения метастатического рака почки. Часть 2.

Но пять же, больше данных о том, что именно эта последовательность наиболее оптимальна. Почему? Потому что ингибиторы m-TOR эффективны как после одной, после двух, и даже после трех линий антиангиогенной терапии. После ингибиторов m-TOR вообще мы не знаем будет ли что-нибудь эффективно или нет.

К сожалению, те немногочисленные исследования, которые на сегодняшний день уже завершились и оценивают эффективность различных комбинаций, они не дают нам полного представления руководства к действию: что назначать, какой препарат назначать, первым или вторым. Поэтому ряд факторов на сегодняшний день, он и определяет именно последовательность первого препарата и второго препарата при назначении таргетной терапии у больных с метастатическим раком почки.

Эти факторы, на мой взгляд, я бы сформулировал такую последовательность:

• токсичность и переносимость лечения;
• возраст больных;
• гистологический вариант опухоли;
• количество локализации метастазов;
• наличие предшествующей терапии;
• задачи, которые мы ставим перед проводимым лечением;
• наличие сопутствующих заболеваний.

Все это влияет на выбор оптимального препарата для первой и второй линии.

Очень важно, что профиль токсичности таргетной терапии отличается у разных препаратов. Есть общие нежелательные явления для всех препаратов. Это слабость, гипертензия, диарея. Однако есть побочные явления, которые характерны только для ингибиторов тирозинкиназ, это ИТК сыпь, ладонно-подошвенный синдром, мукозит, нейтропения, анемия. Есть побочные эффекты, которые характерны только для комбинации, такие как перфорация желудочно-кишечного тракта, кровотечения, тромбоэмболические осложнения, анорексия, протеинурия.

Для ингибиторов m-TOR больше характерные обменные нарушения гиперхолестеринными, гиперлипидными. У 54% пациентов это в регистрационных исследованиях отмечались нежелательные явления в третьей и четвертой степени, включая астению, анемию и биотоксичность. И в большом проценте случаев пациентам нужно лечение отменить.

Эверолимус. Характерные для него осложнения пневмониты, инфекционные осложнения, и стоматиты.

Пазопаниб. Профиль токсичности отличается от сунитиниба, слабость меньше, но тем не менее, у препарата выраженная печеночная токсичность. Соответственно больным с гепатитом в анамнезе назначать нужно с осторожностью.

Если говорить о трех наиболее распространенных препаратах в России сунитиниб, сорафениб и темсиролимус, то сунитиниб среди трех вызывает наибольшее число нежелательных побочных явлений третьей и четвертой степени. То есть тех, которые заставляют нас уменьшить дозу, либо сделать перерыв, либо вообще отказаться от лечения. Сорафениб – наименьшее число побочных явлений третьей и четвертой степени. Темсиролимус занимает промежуточную позицию.

Небольшой клинический пример в моей практике, который демонстрирует насколько важно учитывать токсичность ингибиторов тирозинкиназ при выборе первой линии терапии. Это пациент в апреле месяце этого года обратился к нам в клинику. До этого ему было отказано в лечении во всех клиниках европейских. Этот пациент с большой опухолью левой почки, с опухолевым тромбозом нижней полой вены, множественные метастазы в легкие, надпочечник.

Диссеминированный пациент, с выраженными сопутствующими заболеваниями: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, фракция выброса 40%, сахарный диабет, артериальная гипертензия. Что можно назначить пациенту? Сунитиниб противопоказан пациентам с фракцией выброса менее 50% и обладает кардиотоксичностью, пациентам с ишемической болезнью сердца назначить мы не можем. Назначать темсиролимус пациентам с сахарным диабетом, артериальной гипертонией…

В общем-то по сути, с учетом анамнеза и распространенности процесса единственный препаратом, и то с большой осторожностью, это был сорафениб. И вы видите, что после первых двух курсов терапии уменьшение размеров опухоли, что тоже мы не так часто видим, однако этому пациенту повезло. Метастазы в легкие некоторые уменьшились, а некоторые вообще перестали определяться.

Таким образом, токсичность очень важный фактор, который нужно учитывать при назначении первой линии терапии у больных раком почки. Второй фактор — возраст. Мы знаем, что цитокины они хорошо переносятся только в молодом возрасте. Это касается не только рака почки, но и других заболеваний. Поэтому назначение просто интерферонов, хотя сейчас все меньше и меньше, практически не назначаются, но, тем не менее, назначение интерферонов с сочетанием бевацизумабом возможно только у молодых пациентов. У пациентов старше шестидесяти пяти лет они вызывают повышенную слабость, выраженную астению, практически не переносятся. Сунитиниб и сорафениб это, наверно, два препарата, которые можно назначать вне зависимости от возраста.

Если мы посмотрим на данные регистрационного исследования, где изучалась безопасность препаратов, в том числе в зависимости от возраста пациентов, мы видим, что сорафениб как пациентам старше семидесяти лет, так и младше семидесяти лет обеспечивал двух кратные увеличения выживаемости без прогрессирования. При этом частота побочных эффектов была одинакова в разных возрастных группах. И самое главное, показатели качество жизни у больных молодого и пожилого возраста, получавших сорафениб, были абсолютно сопоставимы.

На сегодняшний день идет целый ряд исследований, некоторые из них уже закончены, завершены. Некоторые из них мы ожидаем результатов по определению оптимальной последовательности назначения антиангиогенных препаратов.

Исследования AXIS уже закончено, которое показало равную, законченную выживаемость в группе акситиниб, сорафениб после первой линии терапии.

Исследования темсиролимус против сорафениба во второй линии терапии было завершено досрочно, потому что сорафениб показал достоверное преимущество по сравнению с темсиролимусом во второй линии терапии.