Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Современный стандарт лечения метастатического рака почки. Часть 4.

Крупный анализ, который недавно был проведен в этом году, в двенадцати исследований. Было выделено 853 пациента, которые получали также вот эти две последовательности. Оказалось, что медиана выживаемости без прогрессирования достоверно больше, если пациенты получали сорафениб в качестве первой линии терапии. Более того, исследователи вычленили более однородную группу больных из этих 853 пациентов. И опять же получили достоверное различие выживаемости без прогрессирования в случае назначения сорафениба в качестве первой линии.

Ну и опять же подтверждение, выживаемость в первой линии в этом анализе была фактически одинакова, но когда мы переходили на вторую линию, пациенты, которые получали сорафениб в качестве первой линии, а сунитиниб в качестве второй линии, жили дольше.

Таким образом, результаты ретроспективных исследований на сегодняшний день говорят о том, что последовательность сорафениб-сунитиниб позволяет получить максимальную выживаемость без прогрессирования. В этом случае приблизительно можем получить, рассчитывать на выживаемость без прогрессирования от 12,5-19 месяцев, если мы назначаем сорафениб в качестве первой линии терапии, по сравнению с сунитинибом, где максимальная выживаемость без прогрессирования составляет 12 месяцев.

Ну как я уже говорил, очень важным является не только выживаемость без прогрессирования, но и качество жизни, переносимость, и сорафениб продемонстрировал в качестве первой линии терапии значительную лучшую переносимость и наименьшее количество побочных эффектов.

Очень важно, какую цель мы преследуем при лечении рака почки. Мы знаем, что не можем избавить больного от опухоли полностью, мы в основном пытаемся контролировать рост опухоли, избавить больного от симптомов и улучшить качество жизни. Это основная задача лечения.

Еще раз подчеркиваю, что те критерии, которыми мы пользуемся при оценке цитотоксической химиотерапии, мы вынуждены ими пользоваться при оценке эффектов таргетной терапии. Но они не совсем отражают реальные изменения в опухоли, которые наступают.

Это я вам показал с помощью нового исследования магнитно-резонансной перфузии, которое позволяет визуализировать кровоток в опухоли. Это исследование похоже на ультразвуковое исследование, которое позволяет визуализировать микрососудистый рост. Пузырьки газа белые вы видите это после лечения, это до лечения, это после лечения. Вы видите, насколько становится опухоль темнее, в ней исчезают кровеносные сосуды. Хотя размер опухоли изменяется незначительно, но это не основной критерий. Мы стремимся не уменьшить опухоль, мы стремимся ее контролировать.

Хотя при лечении сорафенибом мы можем видеть и такое, когда опухоль уменьшается в несколько раз или полностью исчезает. Поэтому, если говорить в алгоритме лечения метастатического рака почки, то я его представляю таким образом.

Небольшой процент больных с мелкими легочными метастазами, этот процент больных подходит, в том числе и для комбинации бевацизумаб-интерферон. И соответственно после того, как эти пациенты, получавшие эту терапию, начинают прогрессировать, естественно следующим препаратом выбора является ингибиторы тирозинкиназ и, на мой взгляд, сорафениб, а дальше уже в зависимости от эффекта.

Пациенты с большим объемом опухоли, с выраженными клиническими проявлениями, с болевым синдромом, с угрозой сдавления спинного мозга, бывают разные клинические ситуации, с очень хорошим соматическим статусом, с отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний, так как в основном наши пациенты это пожилые пациенты. И как раз они имеют сопутствующие заболевания, и как раз они имеют сердечно-сосудистые заболевания.

Поэтому вот эта последовательность сунитини-сорафениб довольно ограничена узким кругом пациентов. А основные пациенты — это пациенты вот этой группы, которые именно основной группой в силу возраста, в силу сопутствующих заболеваний, распространенности болезни.

И у них в первой линии терапии с точки зрения токсичности, с точки зрения эффективности выживаемости без прогрессирования максимальной, которую мы хотим получить, как я вам показал, на результатах ретроспективных исследований в первой линии терапии: сорафениб, затем сунитиниб или другой ингибитор тирозинкиназ. И уже ингибитор m-TOR оставил бы для тертьей или четвертой линии терапии.

Для пациентов высокого риска этот вопрос очень сложный, данных на сегодняшний день практически мы не имеем, знаем только, что темсиролимус единственный препарат у пациентов плохого прогноза, который показал свою эффективность.

Это все, что я хотел вам рассказать. Большое спасибо. Если есть вопросы, я с удовольствием отвечу.

- Скажите, пожалуйста, как вы понимаете роль хирургического лечения солитарных метастазов в сочетании с лечением.

- Это отдельная тема. Если коротко, очень положительно к этому отношусь. О солитарных метастазах вообще речи нет, их надо удалять, их не надо лечить лекарствами, их надо удалять.

- Как сочетать хирургическое лечение?

- А вот более того речь идет даже о единичных метастазах, два-три метастаза, при возможности удаления их надо удалять. Более того, если у нас хороший эффект от таргетной терапии, и у больного было много метастазов, а осталось два-три метастаза, или большинство метастазов уменьшились, а два растут, то их надо удалять.

Это мое мнение.

- А последовательность какая? Вначале хирургия? Или вначале лечение, а потом хирургия?

-  Но опять же, если можно удалить все, надо начинать с хирургии. Если все удалить нельзя, то начинать с лекарственного лечения.