Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки. Часть 1.
Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки. Часть 1.
Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки. Часть 2.
Глубокоуважаемые коллеги, благодарю за возможность представить здесь еще одну презентацию касающегося местного удаления опухоли не отдаленных метастазов, а именно местное удаление, при низком расположении рака в нижнеампулярном отделе.
Вопрос заболеваемости раком прямой кишки вполне известен. Это постоянно растущая величина и более чем у каждого треть больного колоректальным раком опухоль в прямой кишке локализуется в нижнеампулярном отделе.
Задачей лечения таких пациентов является, в первую очередь естественно сохранение жизни больного. Для этого существуют методике местного удаления опухоли, как известно пионером является профессор Miles. В начале прошлого века предложившего в качестве стандарта лечения брюшной промежности прямой кишки. В дальнейшем с учетом развития техники проведения исследований по дистальному распространению опухоли появилось правило 5 сантиметров, которое позволяло сохранять большую часть прямой кишки при локализации опухоли в верхнемампулярном отделе и в среднемампулярном отделе.
Далее с развитием с проведением гистологических исследований постулировано правило 2 сантиметров. Гласящие о необходимости отступления от опухоли в дистальном направлении не более 2 сантиметров, для обеспечения адекватной дистальной границы резекции опухоли.
Ну, следующей задачей естественно является помимо сохранения жизни пациента обеспечение приемлемого качества жизни. С этой целью предложен был в 70 годах, известным хирургом Parksom техника формирования коло-анального анастамоза со стороны промежности. В 90 годах тема дальше развита и было предложено проведение интерсфинктерной резекции с удалением внутреннего сфинктера и формированием коло-анального анастамоза тоже со стороны промежности. Предложено большое количество разнообразных методик по формированию замещающих удалённую прямую кишку структур в частности толстокишечных резервуаров. Это наиболее часто употребляемые J-образный толстокишечный резервуар, колопластический резервуар. И наиболее часто употребляемый в нашей клинике С-образный или по-другому в другой литературе вы можете встретить название как лотеральный толстокишечный резервуар. Для воссоздания утрачиваемого внутреннего сфинктера прямой кишки также проведены работы пионером являлись немецкие авторы. Производилось формирование нео-сфинктера так называемого путем формирования гладкомышечной манжетки низведенной кишки за счет мышечного слоя. Представлены работы из Италии, где своя методика формирования толстокишечной манжетки, в нашей клинике вот принята следующая методика формирования это живым лоскутом. И здесь мы можем, представить видео презентацию как это делается. Буквально короткий файл и он называется манжетка.
После пересечений кишки и освобождение от подвесков стенки кишки на протяжении примерно 8 сантиметров от края место пересечения кишки, производится поэтапное отсепаровывание осторожно серьезно мышечного лоскута в виде такого носка. В последующем производится его рассечения в длину с получением вот такого длинного лоскута и поэтапно его подшивание в несколько туров на сохраненную стенку кишки. И формируется структура гладкомышечное по сути это дубликатура даже в некоторых местах и более несколько слоев гладкомышечного слоя, формируется так называемая гладкомышечная манжетка. Которая как мы считаем, способна в какой-то мере осуществить и компенсировать функцию утраченного внутреннего сфинктера. В последние время существуют работы и направленные исследования, на то что бы сократить количество что брюшно — промежностная экстирпация в которых остается слишком большим в мире в пользу сфинктер сохраняющих вмешательств. Темой нашего доклада является определить обоснованы ли такие вмешательства при низком расположении рака.
Например, в немецкой клинике Erelangena достаточно широко известная клиники хирургическая с коло проктологическим отделением. Применение сфинктер сохраняющего вмешательства, интерсфинктерной резекции позволило снизить уровень экстирпации прямой кишки при нижнеампулярном раке практически в полтора раза, в течение последних 10-15 лет.
Дальше мы представляем несколько работ, которые оценивают результаты, функциональные результаты интерсфинктерной резекции. В данном случае это немецкие результаты, позволяющие онкологическую обоснованность этих вмешательств. Здесь собран опыт нескольких клиник Японии такой собирательный результат. Оценено онкологические результаты при выполнении разных видов интерсфинктерной резекции, 3 вида использовали субтотальное удаление внутреннего сфинктера, полное удаление внутреннего сфинктера и в нескольких случаев буквально, то считаное количество пациентов удалялось глубокая порция наружного сфинктера. Онкологические результаты приемлемые.
Также еще одна работа, оценивающая именно функциональные результаты после подобных вмешательств. Тут стоит отметить, что полное держание в отдаленном периоде достигнуто у таких пациентов лишь в порядке 40 процентов случаев и остальные пациенты испытывали в той или иной степени нарушения держания и полная инконтиненция зафиксирована у 24 больных.
По результатам одной из работ оценки качества жизни пациентов по шкале SF-36. Мы видим, что психологический компонент и физический компонент после сфинктер сохраняющих вмешательств и брюшно-промежностных экстирпаций почти одинаковый. Стоит отметить, что в этой работе оценивались пациенты, которым не выполнялась аноректальная реконструкция, формировался лишь прямой анастамоз.
Еще в одной работе свидетельствует о том, что качество жизни пациентов перенесших брюшно-промежностную экстирпацию не значительно хуже, чем у пациентов перенесших сфинктер сохраняющие вмешательства. Но при оценки базе данных выявлены 11 исследований оценивающих функциональные результаты после подобного вмешательства. Метаанализ невозможен из-за гетерогенности популяции, из-за гетерогенности в представленных работах.
Таким образом, до сих пор по данным литературы невозможно определить точно стоит ли бороться за оставшиеся за минимальную часть избирательного аппарата или делать, экстирпаций, судя по результатам данного исследования.
В нашем центре на протяжении долгого времени порядка 8 лет существует исследование, которое оценивается качество жизни, и онкологические результаты пациентов которым при низком раке прямой кишки располагающем на ровне с зубчатой линии выполняется проктэктомия с сохранением лишь элементов наружного сфинктера и дополненной аноректальной реконструкцией. То же говорил, это была гладкомышечная манжетка для модулирования функции удаляемого внутреннего сфинктера и в качестве резервуара целесообразно толстокишечный резервуар. Есть небольшое видео как мы формируем резервуар, позволите.
Не заводимый элемент кишки складывается, видя буквы Ц отступя от края, манжетки порядка 5-6 сантиметров, фиксируется, удерживающим швом петля производится разрез полностенный и в последующем ушивается непрерывным швом. Хотя вполне это возможно формировать с помощью механических аппаратов что убыстряет, безусловно, время и не отличается по функциональным результатам. При отсутствии можно использовать и ручной шов, достаточно быстро и формируется вот такой Ц образный резервуар.
