Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки. Часть 2.
Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки. Часть 1.
Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки. Часть 2.
Мы в поведении своей работы основываемся на результатах собственного патоморфологического исследования, который предварял эту работу, где оценивались границы роста опухоли при нижнеампулярном раке расположения на уровне зубчатой линии. И на основе этих исследований это было 65 препаратов прямой кишки после экстирпации. Была выработанная такая операция такой вот вид вмешательства сохранения подкожной и поверхностной порции наружного сфинктера и удалением соответственной глубокой порции сфинктера и внутреннего сфинктера.
Вот так представлена в виде схемы операция и в виде реконструкции резервуар с низведённой манжеткой и формированием по сути кола-анального анастамоза. Показания для таких вмешательств явились опухоли на зубчатой линии при гистологической структуре высоко умеренно дифференцированная аденокарцинома в стадии Т2-Т3 без признаков поражения глубокой порции наружного сфинктера.
Кроме этого критерием выбора в пользу пластической операции предлагаемого такого вмешательства явилась стойкая мотивация больных сохранить образ тела и естественность непрерывность кишечника. Но стоит остановиться на этом компоненте и особо подчеркнуть важность того что пациент должен быть нацелен на эту операцию и быть готовым к возможному изменению образу жизни, режиму питания и преодолению возникших трудностей. То есть пациенты твердо должны настаивать на подобную операцию, когда им предлагается такое вмешательство. И еще раз повторю должны быть готовы к трудностям и готовы неукоснительно выполнять рекомендации, предлагаемые им оперирующими врачами.
Противопоказаниями явились низкодифференцированные опухоли любой стадии с наличием отдаленных метастазов. Кроме этого противопоказанием является дивертикулез левых отделов ободочной кишки, не дающий возможность сформировать аноректальную конструкцию вот этот резервуар с манжеткой адекватной. Нарушение функции держания, которое имелось у пациента до операции и подтвержденное данными анаманотрией функциональных исследований избирательного аппарата. Ожирение пациента, но также естественно психологическая неуравновешенность больных.
За период 7 лет за 2003-2010 год такое вмешательство выполнено 60 пациентам со среднем возрастом 54 года, 32 из них в основном это те пациенты в последние годы оперировались, и была проведена предоперационная лучевая терапия. При гистологическом исследовании отдаленного препарата Т3 опухоль были выявлены у 41 пациента, Т2 соответственно у 19 пациентов. И мы видим здесь, что у 17 пациентов имелось поражение периферических лимфа узлов. В гистологическом исследовании, при гистологическом исследовании препарата большинство это были опухоли аденокарцинома высокой и средней степени дифференцировке. Однако в 14 случаях имело место смешанной так называемой форма роста это аденокарцинома с участками слизистого рака, что не было диагностировано на стадии биопсии до операции.
Функциональные результаты прослеживались у пациентов после закрытия стомы. Средние сроки закрытия стомы порядка 4-5 месяцев, у пациентов после проведения предоперационного облучения и менее 3 месяцев, у пациентов без такого лечения.
Диагностическая программа включала в себя беседу, осмотр пациентов, оценку функционального компонента по шкале Wexner самостоятельно под пациентов и объективное исследование профилометрия и электромиография. Из-за дефицита времени позвольте еще остановится на технических особенностях операции. Есть видеофрагмент, который позволяет нам увидеть технические особенности промежного этапа.
После разведения краев раны ниже опухоли примерно на сантиметр полтора кисетом швом. Далее по сфинктерной борозде производится после гидра припаровке инъекция раствора адреналина, то есть производится разрез на меж сфинктерной борозде постепенно и осторожно и аккуратно производится такое циркулярное выделение. С удалением внутреннего сфинктера и далее необходимо попасть в пространство между поверхностной и глубокими порциями, глубокого наружного сфинктера. Для того чтобы выполнить адекватную резекцию с адекватными лотеральными границами резекции. После подобного кишка выделяется циркулярно, здесь мы видим, что как раз произошло по боковым полуокружностям пересекается на копчиковое связки. Здесь мы видим пересечение ливатора при этом необходимо на наш взгляд на кульки ливатора наложить несколько так называемых провизорных швов один, два с каждой стороны и оставить их. В последующем это будет необходимо для фиксации низводимого фрагмента кишки, для воссоздания тазового дна. Вот это как раз сейчас момент и акцентируется на этом внимание соответственно справа и слева по одному шву. После этого накладываются провизорные швы, на анадерму которые в количестве 8, 9, 10 штук которыми в последующем будет сформирован коло-анальный анастамоз и производится низведение фрагмента подготовленного уже со стороны брюшной полости. Мы видим после удаления препарата вот низводимый фрагмент, процесс низведения, сформирована гладкомышечная манжетка. Укладывается в ложе удаленного внутреннего сфинктера, вот этими провизорными швами, которые были, наложены на культиватор, производится подшивание верхний край этой манжетки. И в последующем постепенная атсипаровка оставшейся слизистой как раз на уровне дистального края манжетки и подшивание раннее наложенных провизорными швами анадерму з захватом, полностенным захватом манжетки на этом уровне. Все это происходит поэтапно по окружности циркулярно и далее мы сейчас увидим сформированный анастамоз. Несколько мгновений и мы это увидим. Вот так выглядит сформированный анастамоз к окончанию операции. Будьте добры дальше презентацию. Фрагмент демонстрирует волевое сокращение, это пациентка женщина через 4 месяца после проводимой операции. Мы видим, волевое сокращение позволяющие удостоверится в том, что оставшиеся порции живы, функционируют и обеспечивают приемлемую функцию.
Если мы вернемся к презентации на основании функциональных исследований, на основании нескольких исследований по качеству жизни пациентов. Позвольте вас уверить в том, что имеет, место не такое плохое качество жизни как было демонстрировано западными исследователями в своих работах. Еще одно небольшое отступление это пациент оперирован по поводу его опухоли, удален фрагмент экстирпации низведенной кишки с резервуаром. На макро аппарате мы видим полость резервуар, микро аппараты произведены в области раннее сформированных манжетки и оставшейся порции сфинктера. На левом слайде мы видим гладкомышечные волокна. По сути, с нашими патоморфологами расценили это как один из туров ранней сформированной гладкомышечной манжетки. Мы видим гладкомышечные манжетки ориентированные достаточно правильно. Между ними есть нервные стволы в левой картинке. Правая фотография это поперечное сечение через поперечно полосатые мышечные волокна. Есть естественно и элементы склероза и элементы несколько дезорганизации этих волокон, однако они также жизнеспособны. Необходимо отметить, что этот пациент оперирован вот в объёме серпации через 3 года после первичной операции.
При оценки качестве жизни пациентов по субъективным признакам стоит отметить, что к двум годам после вмешательства почти 90 процентов пациентов удерживают твердый стул, больше половины пациентов удерживают жидкий стул и около половины могут контролировать выделение газов.
Это исследование по разным шкалам жизни, онкологические результаты местные метастазы возникли у 3 пациентов. Здесь представлена пятилетняя актуариальная выживаемость порядка 70 с лишним процентов в группе с химиолучевой так и без таковой терапии.
Это клинический пример, пациентки оперированной молодой женщины достаточно соблюдающей активный образ жизни, вернувшейся, к выполняемой раннее работе она была преподавателем и есть и сейчас в настоящий момент преподаватель высшим учебном заведении, и продолжает свою активную деятельность, она абсолютно адоптирована.
И работа наша позволяет прийти к следующим выводом, что сохранение функции волевого держания оставшимися элементами наружного сфинктера может позволить избежать калечия операции и сформирования каластомы передней брюшной стенки мотивированных. Еще раз подчеркну этот момент мотивированных больных, и может обеспечить удовлетворительные качества жизни этих пациентов.
Подобные операции можно и нужно выполнять у данной категории больных дополняя при этом, безусловно, аноректальные реконструкции для улучшения функциональных результатов.
Спасибо за внимание и извините за столь быструю так сказать галопом по Европе.
Я не знаю, есть ли вопросы, пожалуйста.
Это низкодифференцированный рак?
Это не низко дифференцированный рак, это смешанная форма. Это большая часть, умеренно дифференцированная с отдельными островками слизистого рака.
И вот эти три пациента отмеченные?
Вот эти 3 пациента, у которых развились, быстро местные рецидивы у всех именно была такая структура. К сожалению, мы не смогли диагностировать на дооперационном этапе, потому что данной биопсии свидетельствовали об умеренной дифференцированной структуре опухоли.
Получается 3 пациента из 13.
Пожалуйста, еще вопрос.
Но спасибо огромное.
