Таргетная терапия меланомы. Часть 2.
А вот вообще-то поводом для регистрации послужило вот это крупное исследование, которое называется BRIM3, препарат вемурафиниб. Дизайн исследования очень простой: либо исследуемый препарат, либо стандарт, о котором Галина Юрьевна говорила, и изучение непосредственных результатов. Вот эти вновь создаваемые в последнее время графики, они на самом деле вначале сложно выглядят, но в принципе очень просто их объяснить.
Здесь каждый штришок — это пациент. И можно посмотреть, что на исследуемом препарате мы наблюдаем все, что положительное оно ниже ватерлинии, то есть оно находится здесь. Все, что отрицательное, то есть, нет ответа на лечение, находится здесь. Можно видеть, что абсолютное большинство пациентов каким-то образом отвечает на это лечение. При этом здесь есть еще одна ватерлиния — это ватерлиния объективных ответов в пределах 30% — то, что требуется по системе рециста.
Можно видеть, что здесь практически все пациенты находятся в этом диапазоне. И есть небольшое количество пациентов, по началу их было совсем мало, у которых полные ответы. То есть интересный фактор: в принципе отвечают почти все, но полных ответов очень мало. А если посмотреть, что происходит с дакарбазином, то здесь мы видим, что большинство пациентов на него вообще не отвечает, и незначительная часть пациентов отвечает в виде стабилизации, и уж совсем, очень маленькая — в пределах 5-10% — отвечают хорошим результатом.
На этом слайде представлены тоже очень интересные данные. Вот слева, это то, что было в начале, в декабре, а второй анализ, который был сделан позднее, что он показал? Я сказал, что полных ответов было очень мало по началу. Но в процессе лечения все-таки количество их увеличивается. И надо сказать, что я не удивлюсь, если третий анализ средств данных покажет еще большую цифру, хотя, откровенно сказать, что эта цифра может превысить 10%. Думаю, что она несущественно увеличится. Но тем не менее у большинства пациентов можно объективно наблюдать снижение опухолевой массы и с учетом быстродействия этого лекарства можно говорить о том, что выглядит как лекарство скорой помощи.
У меня был пациент, который имел неоперабельный процесс, и там время затянулось и, в общем, ему отказали в операции. У него был очень большой процесс в паховой подвздошной области. И он на свой страх и риск купил лекарства, где-то использовал его всего лишь в течение месяца с небольшим. У него произошло существенное снижение общей массы опухолевой нагрузки, что сделало возможным хирургическое лечение. Он был прооперирован.
Дальше он приходит и говорит: «Мне надо продолжать принимать это лекарство или нет?» А признаков болезни у него нет. Его смогли спасти, потому что если бы не это лекарство, он бы погиб. Но поскольку нет таких данных, что это лекарство нужно было бы ему продолжать, тем более он еще его сам покупал, я сказал, что не могу вам ничего сказать, делайте, как хотите. Но тем не менее он пришел и через три месяца без признаков болезни.
У него в запасе оставалась еще месячная доза и вот, наверно, с ним все более менее в порядке потому, что больше я его не видел. Таким образом, это к вопросу о том, что когда-то быстродействие и эффективность этого лекарства может способствовать к возвращению к вопросу обсуждения возвращения хирургического этапа, потому что в основном это метастатические больные и тут никто уже про хирургию не думает. Но есть такие клинические ситуации, где можно вернуться к обсуждению хирургических подходов. Это очень важно.
Хочу еще кое-какие вещи вам показать. Значит, выживаемость без прогрессирования дакарбазин совсем низкая — 1,5 месяца, на вемурафинибе она около семи месяцев. И обратите внимание: в современной статистике есть такие понятия — снижение относительного риска. Что это означает? Когда лечение получают равное количество пациентов, то деление одного числа на другое будет единицей. Если все пациенты будут проходить через месяцы наблюдения без потерь, это будет означать, что единица остается единицей и что никакого снижения мы не наблюдаем.
Ну что в действительности мы видим? Пациенты в группе дакарбазина теряют из своих рядов все больше и больше пациентов. В то время, как пациенты этой группы, в общем-то, сохраняют их до поры до времени. И очевидные потери начинаются после двенадцати месяцев. Если теперь вы возьмете, например, на этапе шести месяцев 63 пациента и поделите на 186, то вы получите примерно вот эту цифру, что будет свидетельствовать о том, что от единицы осталось 0,4. То есть на 60% снизился риск при приеме этого препарата. Это риск по выживаемости без прогрессирования. То есть есть признаки болезни, но прогрессирования при этом нет.
