Химиотерапия и биотерапия. Часть 1.
Доброе утро, уважаемые коллеги. Ну к сожалению, мое выступление не будет столь оптимистичным, как выступление Георгия Ивановича. Потому что, мы вчера с вами говорили, конечно, прогноз пациентов с метастатической меланомой, меланома ли это кожи или увеальная меланома, или меланома слизистых, остается неблагоприятным.
И, несмотря на то, что у каждого специалиста, который занимается этой проблемой, конечно же, он встречается с пациентами, заболевание у которых или течение заболевания отличается от общей массы больных. Но согласитесь, что это конечно, не общее правило, а исключение.
Если мы встречаем периодически сообщение отдельных авторов с такими заметно лучшими результатами и эффективности химиотерапии или биохимиотерапии. Но скорее это свидетельствует только о какой-то особой селекции больных, но не отражает эффективность системного лечения у общей массы наших пациентов. И статистика общая говорит нам, что не более 5% пациентов с диссеминированной меланомой переживают пять лет.
Вот это данные метаанализа, куда вошли результаты 42-х исследований, и в которых участвовало больше 2000-х пациентов с метастатической меланомой. И вы видите, что 12 месяцев лишь четверть больных переживает, а медиана общей выживаемости составляет всего лишь полгода. Хотя надо сказать, что в эту группу пациентов включались пациенты и с метастазами в головной мозг, что, в общем-то, особая категория больных с неблагоприятным прогнозом. Ну а в среднем медиана выживаемости без прогрессирования также не превышает двух месяцев.
Действительно, мы с вами знаем, что последние два года уже зарегистрировано два новых препарата, и сейчас идет регистрация уже следующего поколения ингибиторы бирав киназы. Но даже появление новых препаратов, которые в исследованиях и показали увеличение общей выживаемости, по сравнению со стандартной химиотерапией. Но, тем не менее, эта проблема остается очень сложной, требует мультидисциплинарного подхода.
Вот это сообщение посвящено таким традиционным подходам к лечению метастатической меланомы. Мы знаем, что основное место в системном лечении занимает химиотерапия. И хотя химиопрепаратов много, но для лечения меланомы выбор у нас, в общем-то, достаточно ограничен. Это «золотой стандарт» дакарбазин, это темозоломид, это из тез препаратов, которые мы в моно режимах используем, и фотомустин.
Имеются варианты полихимиотерапии, позднее к ним присоединился еще такой вариант как био или иммунохимиотерапия. Но вариант иммунохимиотерапии в моно режиме все-таки используется значительно реже.
Дакарбазин препарат, это препарат в нашей стране вообще лидирующее занимает положение, учитывая его в первую очередь, так скажем, дешевизну. Но надо сказать, что, тем не менее, он не утратил своего значения. И даже последние исследования, которые сейчас планируются, они все равно используют дакарбазин в качестве стандарта, с которым уже сравнивается эффективность новых препаратов. Хотя, конечно, частота объективных ответов, которые мы видим на фоне монотерапии дакарабазином, она невысока прямо скажем им.
Рандомизированные исследования, особенно последних лет, показали, что она значительно ниже, чем те цифры, которые обычно приводятся порядка 15-20%. Но в рандомизированных исследованиях его эффективность не превысила 12%. Тем не менее, пусть в этой небольшой части пациентов, но мы видим эффект дакарбазина, правда преимущественно при поражениях кожи, при поражении лимфоузлов, но и максимум это поражение легких.
Хочу обратить ваше внимание, что в нашей стране таким классическим вариантом использование дакарбазина является пятидневная схема его применения. Хотя мы в своем отделении преимущественно используем вот этот второй вариант, когда дакарбазин проводится в виде часовой инфузии, доза его составляет 1000 мг на 1 м2, эффективность его ни чуть не хуже. Это проще, и может быть проведено в амбулаторном режиме, не требуется госпитализации больных.
Ну и скажем, новое поколение производных имидазол, карбоксамида, это препарат темозоломид. Отличительною особенностью этого препарата является это то, что он:
- проникает через гематоэнцефалический барьер;
- это пероральный препарат, не требует внутривенного введения, что безусловно отличает его в удобстве применения.
Однако, все попытки сравнения темодал с дакарбазином показали, что по принципиально по эффективности за исключением его способности проникать через гематоэнцефалический барьер, принципиальных различий по эффективности нет.
Даже попытка такого интенсифицированного пролонгирования использования темозоломида в сравнение с дакарбазином это одно из последних исследований. Проведено оно на очень такой серьезной по величине популяции пациентов и мы видим стандартную ситуацию. Мы видим различие в частоте объективного ответа и полное отсутствие различия как по выживаемости без прогрессирования, так и по общей выживаемости между этими двумя препаратами.
Фотемустин, еще один препарат более новый, если сравнивать с дакарбазином. И вот то рандомизированное исследование, которое проводилось в 2004 году, но вы видите значительно меньшее количество пациентов, вроде бы оптимизм такой некий дало. Тоже частота объективных эффектов была значительно выше у мюстофорана.
Но, посмотрите, пожалуйста, выживаемость без прогрессирования абсолютно одинаковая, небольшая прибавка к общей выживаемости. Но мы должны помнить, что в этой популяции у 20% больных были метастазы в головной мозг. Поэтому выбор дакарбазина в качестве контроля неправильно в такой ситуации сравнивать, или некорректно сравнивать эти два препарата.
Полихимитерапия, конечно же, мы ее используем в лечении наших пациентов. Первые сообщения, которые появились и оценивали эффективность полихимиотерапии, достаточно обнадеживающие данные были представлены, особенно если говорить о частоте объективных ответов. Ну, вот несколько наиболее часто используемых режимов, это режим СВД, дартмутский режим, и конечно, частота эффектов здесь значительно выше.
Однако, попытки сравнения уже в рандомизированных исследованиях, попытки сравнения полихимиотерапии дакарбазином, хотя и показывали некоторые различия по частоте объективных ответов. Но ни одно исследование не показало, что полихимиотерапия улучшает общую выживаемость пациентов.
