Химиотерапия и биотерапия. Часть 2.
И это один из примеров таких исследований. Мы видим, что использование нескольких препаратов совершенно не сказывается, к сожалению, на отдаленную выживаемость наших больных. И тоже не дает таких условий или шансов какого-то оптимизма не вносит и вот это исследование, где сравнили эффективность не первой, а второй линии терапии.
Это исследование было проведено немецкой кооперированной онкологической группой. Была оценена эффективность использования полихимиотерапии СВД во второй линии плюс симптоматическое лечение, только симптоматической терапией. Пациенты сами выбирали, какой вид лечения они хотели бы получить.
И вы, видите в общей сложности, было включено 120 пациентов. Конечно же, большинство пациентов выбирали все-таки активное лечение. Но мы видим, что медиана общей выживаемости практически не различалась, и таким образом получали ли пациенты химиотерапию во второй линии или не получали, жили они одинаково немного. А эффективность второй линии полихимиотерапии составила всего лишь 7%, это, конечно, значительно ниже тех цифр, которые были заявлены в первых исследованиях.
Хотела бы обратить ваше внимание на использование тамоксифена. Это еще один препарат, который достаточно активно в нашей стране используется. И действительно первые исследования вроде бы говорили о том, что добавление его к полихимиотерапии приводит к увеличению эффективности последней. Однако, большинство последующих исследований показало, что ни по частоте ответа, ни уж тем более показатели общей безрецидивной выживаемости тамоксифен ничего не привносил в эффективность обычной химиотерапии.
Поэтому мы должны признать сегодня, что этот препарат не обладает противоопухолевой активностью, не увеличивает ее дополнительно при использовании с химиотерапией. Но еще может быть единственный момент, когда он может быть назначен это как средство сугубо паллиативное, даже, скорее всего в психологической помощи. Но не как активное противоопухолевое лечение.
Биохимиотерапия – конечно же, интересное и перспективное направление. Потому что были экспериментальные данные о том, что химиопрепараты и биопрепараты, возможно, обладают синергизмом, привлекательные с точки зрения это отсутствие перекрестной резистентности.
Конечно, мы знаем, что у препаратов различные механизмы действия. Но те результаты, полученные в рандомизированных исследованиях, сегодня не позволяют говорить о том, что это метод стандартный. И все-таки пока его основное место также остается или ограничено клиническими исследованиями.
Вот целый ряд работ, в которых сравнивалось эффективность химиотерапии и биохимиотерапии. И, пожалуй, лишь в двух исследованиях, это исследования Розенберга, с очень небольшим по количеству больных, очень небольшое. И второе исследование Итона, которое вроде бы показало небольшую разницу в медиане общей выживаемости. Но более крупное, одно из последних исследований Аткинса сравнило эффективность CVD и CVD с интерлейкином и интерфероном.
Да есть различия в общей эффективности, но не более 20% эффективность биохимиотерапии, и никакой абсолютно разницы в медиане общей выживаемости. А метаанализ в восемнадцати рандомизированных исследований, где сравнивались аналогичные режимы химиотерапии или полихимиотерапии и режимы биохимиотерапии четко показали, что действительно биохимиотерапия увеличивает частоту объективных ответов.
Хотя это ассоциируется, прежде всего, с гематологической токсичностью, но не отмечено преимуществ биохимиотерапии ни в отношении длительного ответа, ни в отношении общей выживаемости. Поэтому заключение авторов было, что все-таки монохимиотерапия остается стандартом лечения у большинства больных с метастатической меланомой.
Мы в свое время тоже изучали различные режимы и биохимиотерапии, и полихимиотерпии. И, в общем-то, наши результаты, хотя сравнительно более скромные по количеству включенных больных, но вот это вот общую тенденцию подтверждают. Одной из схем биохимиотерапии была такая попытка использование отечественных препаратов, потому что мы говорим, что большинство препаратов испытываются и создаются за рубежом.
Но, тем не менее, в онкологическом центре есть один из препаратов, который разработан в онкологическом центре, это нетроза производная раноза. Может быть, кто-то из вас с ним сталкивался. И два отечественных препарата – реаферон как вариант интерферона альфа, и ронколейкин как наш отечественный интерлейкин 2. Сто семнадцать пациентов было включено в это исследование. Ну, скажем, это достаточно такая популяция обычная наших пациентов.
Мы видим, что у почти у 40% была М1С стадия, то есть не только метастазы в кожу, подкожно жировую клетчатку или легкие. Но были пациенты с висцеральными метастазами, с подъемом уровня ЛДГ. Это такая схема, которую мы использовали и результаты. Первое, на что обращает внимание, что добавление ронколейкина к аранозе практически не привело к улучшению ее эффективности. А эффективность в моно-исследованиях она показала порядка 20%. Значит вывод, который мы сделали, что возможно дозы ронколейкина были невысоки.
Я знаю, что отделение химиотерапии инновационных методов лечения в институте Петровых, тоже активно изучало ронколейкины, использовали его в значительно больших дозах. Араноза с ранфероном хоть и была по статистически значима, по эффективности чуть выше, чем моно-режим.
Однако добавление ронкнлейкина еще в эту комбинацию статистически не привело к существенному повышению эффективности. Но, тем не менее, этот опыт определенный такой интерес может вызывать, потому что, по сути, что мы имеем из препаратов в моно-режиме? Это дакарбазин один, мюстофоран, темодал. Араноза показала, что она принципиально не хуже, чем дакарбазин и в принципе может использоваться в моно-режимах, тем более, что сейчас производство аранозы возобновлено.
Был какой то период забвения, какие-то были сложности технологические, но сейчас она стала появляться. Мы попытались усилить эффективность фотемустима, добавить к нему карбоплатин. Однако увидели ту же ситуацию: частота объективного ответа была выше, однако медиана времени до прогрессирования осталась, ничуть от этого не увеличилась. И все- таки комбинация, конечно, была более токсична, чем у одного мюстофорана.
Еще две схемы. Сейчас в последнее время вот эта схема паклитаксел и карбоплатина начала использоваться. Хотя хочу обратить внимание, что паклитаксел не зарегистрирован в нашей стране для лечения метастатической меланомы. Поэтому тут есть такой момент, где по закону мы не можем использовать препарат, зарегистрированный в стране, но в списке показаний, которого не указано все конкретные опухоли, когда его можно применять. Но, тем не менее, результаты опубликованы, они так может быть, определенный оптимизм вносили.
Эта схема у нас использовалась преимущественно во второй линии, а в первой линии мы использовали дакарбазин с интерфероном. Он, в общем-то, хорошо переносится больными, может быть в амбулаторном режиме назначен.
Ну и, в общем-то, результаты все те же самые: медиана выживаемости без прогрессирования всего лишь два месяца в первой линии для дакарбазина с интерфероном, и для паклитаксела она тоже примерно была такая же.
Причем эта эффективность во второй линии, очень невысока – всего лишь 3,7%. Может быть, конечно, у нас была выборка пациентов не большая, но, тем не менее, это значительно меньше тех результатов, которые были опубликованы. Пытаться использовать паклитаксел с карбоплатиномв третьей и четвертой линиях вообще, с нашей точки зрения, безперспективно.
