Химиотерапия и биотерапия. Часть 3.
Тем не менее, вот такие ограничения в эффективности стандартной терапии заставляют думать, а может быть хирургическое лечение мы тоже можем использовать. Вот вчера Лев Владимирович представлял результаты американские. Это тоже исследование, которое было проведено в Америке. Ну вот его результаты все-таки говорят нам о том, что мы можем, тем не менее, думать о хирургическом лечении у пациентов, имеющих отдаленные метастазы.
Но практически большинство пациентов, которые были включены, имели всего лишь одну локализацию, и у половины это была кожа и мягкие ткани. Конечно, это очень не большая часть пациентов, это сразу надо понимать, с диссеминированной формой заболевания. Потому что набирались эти 64 пациента, они набраны почти за 10 лет.
Но тем не менее вот результаты. Действительно, у большинства пациентов после хирургического лечения отмечено появление рецидивов болезни, но медиана выживаемости без прогрессирования составила пять месяцев. Это притом, что кроме хирургического лечения пациенты дополнительно лекарственного лечения не получали. То есть они были прооперированы и дальше наблюдались. Медиана общей выживаемости составила 21 месяц, и год пережили 75%.
Очень ограниченное число больных, с единичными метастазами, с хорошим соматическим статусом, хирургия, и при условии, по крайне мере технической возможности полного удаления метастазов, хирургическое лечение может рассматриваться как возможный лечебный подход.
Ну и таким образом, если исторически оценить, что химиотерапия принесла в лечение метастатической меланомы, то, к сожалению, не удалось показать достоверного улучшения общей выживаемости пациентов. Мы считаем, что в реальной практике мы должны ориентироваться, безусловно, идея это получить ответ на лечение. Но обязательно должны назначаться препараты с учетом безопасности, эффективность анализироваться с учетом переносимости лечения, ну и доступность это тоже такая объективная реальность, используем то, что мы имеем.
Комбинированные режимы могут использоваться у пациентов с симптомными метастазами, где более высокая частота ответа позволяет рассчитывать на улучшение самочувствия.
Факторы, которые негативно влияют на эффект лечения, это низкий соматический статус, это высокий уровень ЛДГ, распространенный характер болезни и быстрое агрессивное течение заболевания.
Вот на этом я хотела бы закончить. У нас планировалась лекция представителя нашего отделения нейроонкологии и был подготовлен доклад «Лечение метастазов в головной мозг». Но, к сожалению, коллега наш не смог приехать, поэтому он свою презентацию предоставил. Это отделение всего несколько лет назад всего лишь было создано. Но и направленность у него не только хирургическая, но и лекарственное лечение также они проводят при поражении головного мозга разных опухолей.
Мы знаем, что, конечно, для меланомы метастатическое поражение головного мозга это серьезная проблема. И хотя скажем, рак легкого здесь показал более частое поражение, но и для меланомы это существенно. Причем по своим данным мы заметили, что частота поражения головного мозга у нас недооценена, потому что магнитно-резонансная томография не является обязательным стандартом обследования пациентов с диссеминированной меланомной болезнью.
Мы сейчас ввели это правило и все пациенты, которых мы начинаем лечить по поводу метастатической болезни, они все у нас проходят магнитно-резонансную томографию. И по нашим данным 1/3 пациентов, то есть 30% пациентов имеют скрытое поражение головного мозга, которое клинически никак не проявляется. Хотя мы понимаем, что эти пациенты требуют уже отдельного лечения.
Так что я тоже предлагаю обратить на это внимание и обязательно вводить в стандарт обследования пациентов, даже с впервые выявленным, иногда, очень изолированным поражением (метастазами в легкие, или в мягкие ткани). Даже у этих пациентов достаточно высок шанс того, что у них еще есть и поражение головного мозга.
В зависимости от локализации действительно еще раз меланома кожи занимает достаточно серьезное место от 11%-50% по данным авторов. Методы, которые используются для лечения метастазов в головной мозг, вы их знаете, это:
- лучевая терапия
- нейрохирургическое лечение
- стереотаксическая радиохирургия
- химиотерапия
- таргетная терапия
Для определения алгоритма лечения больных с метастатическим поражением головного мозга в этом отделении используется такой стандартный подход, который предложен опять же американцами. Оценивается число метастазов, оценивается статус по Карновскому, оценивается насколько контролируются экстракраниальные метастазы. В соответствии с этим алгоритмом выбирается тот или иной метод лечения.
Какие факторы могут влиять все-таки на выбор тактики лечения пациентов с метастазами в головной мозг? Это факторы, представленные здесь:
- морфология опухоли
- соматическое состояние
- количество очагов в головном мозге, их размеры
- насколько выражен объем поражения центральной нервной системы
- как экстракраниальное поражение, находится ли оно под контролем химиотерапии
- оценить необходимо операбельность метастазов
- ряд отягчающих факторов
Лучевая терапия во вне комбинациях, в виде изолированного режима, ее эффективность не превышает 10%, выживаемость больных оставалась низкой, всего лишь 3-4 месяца. Вот попытки использования химиопрепаратов, частности темодала, о котором мы уже говорили, говорит о том, что мы можем получить контроль, но частота объективного ответа очень не высока. Хотя медиана выживаемости в этом исследовании не отличалась от тех цифр, с которых я начинала.
Это еще одно исследование, которое также оценивало эффективность темодала. И вы видите те же проценты частоты объективного ответа, и те же показатели выживаемости без прогрессирования. Вот опыт отделения в лечении пациентов с метастатической меланомой, это уже больше 106 больных. Здесь представлены схемы, которые использовались. Это монотерапия темодалом, темодал в сочетании с лучевой терапией, это ряд нетрозов производных. Ну и последняя схема, которую они сейчас применяют это комбинация темодала с эсплатином.
Если мы посмотрим на эффективность, то по частоте объективного ответа, в общем-то, монотерапия темодалом не уступала эффективности комбинированного режима. Конечно, сразу надо понимать, что это очень небольшая выборка пациентов. И по выживаемости эти все режимы примерно одинаковы. Это касается и шестимесячной выживаемости, и одногодичной выживаемости.
Я говорила, вот эта схема сейчас используется, частота эффектов может быть чуть по выше и немножко получше показатели выживаемости, хотя, в общем-то, не намного, как вы видите. Это конечно не говорит о том, что эти методы вообще не должны использоваться, потому что конечно есть пациенты, которые хорошо отвечают на такое лечение.
Вот в частности это пример пациента, у которого прогрессирование болезни было выявлено в декабре 2009 года. При этом это были уже и печень, легкие, лимфоузлы средостения, в том числе и головной мозг более десяти очагов. Конечно, прогностически мы понимаем, что это очень неблагоприятная клиническая ситуация. Вот это данные компьютерной томографии, мы видим большой объем поражения головного мозга.
Лечение этому пациенты было начато системно. Использовалась комбинация темодала с эсплатином. Была отмечена частичная регрессия в головном мозге и в других локализациях. И дальше уже с июня 2010 года в дальнейшем лечение уже было продолжено уже монотерапией темодалом, и была достигнута полная регрессия болезни, причем не только в головном мозге, но и по данным ПЭТА в других локализациях. Этот пациент наблюдается и сейчас без признаков болезни, и жив уже три года от момента начала лечения. Вот это одно из последних его результатов обследования.
Я, к сожалению должна заканчивать. Еще раз просто, о чем эти данные говорят. О том, что, несмотря на очень серьезный, неблагоприятный прогноз у пациентов, имеющих помимо метастазов поражение головного мозга. Все таки, эти пациенты не должны расцениваться как абсолютно безперспективные в отношении лекарственного и комбинированного лечения. А правильный отбор таких пациентов на терапию может дать результаты, которые сопоставимы для пациентов, не имеющих метастазов в головной мозг.
