Химиотерапия при раке поджелудочной железы
Спасибо за возможность выступить в этой аудитории, на сессии противоречий. Значит, мой доклад посвящен местному распространенному раку поджелудочной железы, и я буду агитировать за то, что химиолучевая терапия при этой форме заболевания остается пока стандартным вариантом лечения.
Что мы имеем на сегодняшний день? Что рак поджелудочной железы это наихудший рак из всех, с самой короткой выживаемостью, с самой короткой вероятностью излечения и, в общем-то, пациенты фактически обречены. И медиана у нелеченных больных с метастатическим раком это медиана 3-4 месяца, у больных, которые получают лечение немножко больше, но в целом картина достаточно плохая.
Какова статистика? Довольно значительное число больных на сегодняшний день заболевают этой формой рака, находятся на 13-м месте, смертность приближается фактически к заболеваемости. И что мы имеем? Что у больных с операбельной формой медиана выживаемости все равно не очень высока, это от 12-25 мес. Медиана выживаемости у больных с местно-распространенным раком от 6-12 мес., при метастазах или отдаленных метастазах — 4-6 мес.
Какой алгоритм лечения на сегодняшний день мы имеем?
Это операбельный рак. В первую очередь это оперативное лечение, затем проведение адъювантной терапии или же наоборот, проведение неоадъювантной терапии, затем проведение операции, возможно адъювантной терапии.
Местно распространенный рак сегодня. Современный подход – это проведение химиолучевой терапии или же химиотерапии и в последующем иногда может быть конверсия больного в операбельное состояние проведения операции. И при диссеминированном раке — это только химиотерапия, или только симптоматическая терапия, или последовательность – химиотерапия, затем симптоматическая терапия следующая.
Каковы отличия местно-распространенного рака от операбельного рака?
Ну, в общем:
- Большая местная распространенность, которая, чаще всего вовлекает магистральные сосуды, что приводит к неоперабельности процесса. В общем, это чисто хирургическое разделение.
- Биологически – это близкие состояния в целом.
- Зачастую пациенты бывают неоперабельны не потому, что опухоль неоперабельна, а потому что у них выражены сопутствующие патологии и с той сложной операции, как операция Уиппла, ее просто технически нельзя выполнить больному.
При этом в разных клиниках существуют различные критерии вообще операбельности больного. Есть центр, где протезируют верхнюю брыжеечную вену и чревные артериальные сосуды. Именно у них критерий подхода к операбельности существенно шире, чем в тех клиниках, где подобных реконструктивных операций не проводят. Поэтому, это две группы, которые не пересекаются, и, в общем-то, их в целом иногда возможно рассматривать, обходиться со сходными критериями для клинического подхода. У некоторых больных с местно-распространенным раком после неоадъювантной терапии может быть конверсия в операбельное состояние, и пациент может быть прооперирован.
Для больных с местно-распространенным раком и исходными операбельными по данным КТ или МРТ, конечно такая вероятность бывает меньше, чем с исходно операбельными формами.
Операбельный рак. Операция, затем адъювантная терапия. Но, на сегодняшний день, в таких самых крупных клиниках мира, в которых занимаются этой формой опухоли, наилучшие результаты получены при проведении неоадъювантной химиолучевой терапии при операбельном раке поджелудочной железы.
Для чего нужна неоадъювантная химиолучевая терапия?
В первую очередь для снижения риска местных рецидивов, которые достигают 30-40%, а то перед применением лучевой терапии снижаются до 10-15% ситуаций. В данном случае лучевая терапия рассматривается как один из важнейших факторов локального контроля роста опухоли. Все протоколы современные по проведению неоадъювантной терапии фактически они опираются на проведение неоадъювантной химиолучевой терапии.
Результаты неоадъювантной химиолучевой терапии, они, в общем-то, близки, медиана выживаемости составляет в районе двух лет.
Вот это один из таких примеров. Это исследование, где больным проводится неоадъювантная химиолучевая терапия, гемцитабин+лучевая терапия с последующей операцией, с последующим проведением адъювантной терапии.
И если удается провести полноценное неоадъювантное химиолучевое лечение, и в дальнейшем больного прооперировать, то, по крайней мере, по результатам этого исследования медиана выживаемости у оперированных больных составила 34 месяца, то есть практически три года. Это, в общем-то, очень хороший результат, пожалуй один из самых лучших в мире. Но, к сожалению тех больных, которых не оперировали, а таких больных было 1/3 или чуть меньше чем 1/3. Можно назвать этих больных с местно-распространенным раком, медиана выживаемости у них, к сожалению, оказалась не высокая, всего в районе семи месяцев.
И вот таковы собраны здесь результаты, протоколы по неоадъювантной химиолучевой терапии. Они все на основе гемцитабина, они все очень близки, и медиана выживаемости колеблется в районе двух лет.
Местно распространенный рак.
Лучевая терапия – это, в общем-то, тот метод лечения, который показал свою эффективность (хотя и ограниченную), существенно раньше, чем химиотерапия. Поэтому все последующие варианты лечения, они, в общем-то, сравнивались с эффективностью лучевой терапии. И, учитывая, очень низкие в целом показатели выживаемости больных, на сегодняшний день очень трудно доказать преимущество одного варианта лечения над другим.
С чего началось?
Были основные исследования, проведенные еще в далекие 60-е годы, когда сравнивали эффективность лучевой терапии против химиолучевой терапии. Доказано, что химиолучевая терапия в комбинации с 5ФУ, который был единственный препарат в те годы, статистически достоверно лучше, чем только лучевая терапия. И одно рандомизированное исследование сравнивалось с эффективностью лучевой терапией в комбинации с 5ФУ против 5ФУ. И в этом же исследовании достаточно древнем, было показано, что однолетняя выживаемость лучше в группе с лучевой терапией.
Последующие исследования, которые проводились в этой области, мы видим очень малое число больных, которое практически не дотягивает до сотни. Мы видим, что результаты лечения больных химиотерапией против химиолучевой терапии, в общем-то, практически одинаковы. А у исследований, которые были в последнее время проведены, уже в 2000-е годы, хотя количество пациентов незначительное, мы видим, что результаты попросту конфлительные. Есть исследование, в котором показано, что гемцитабин в монотерапии это лучше, чем в комбинации 5ФУ +цистамин+ лучевая терапия с последующим гамацитабином. А есть исследования, которые показывают, что гемцитабин это хуже, чем комбинация лучевой терапии с гемцитабином.
Но и в одном и в другом случае разница не статистически достоверна, в виду того, что достаточно малое количество пациентов.
Таким образом, на сегодняшний день результаты тех исследований, которые были проведены, они противоречивы. И существенных различий в группах нет. Малое количество больных это существенная проблема, очень трудно проводить клинические исследования. Одно из клинических исследований было попросту остановлено в виду крайне медленного набора пациентов.
Химиолучевая терапия, пока по сию пору, остается стандартом лечения норм, без уверенных четких доказательств насколько это эффективно. И рассматриваются на сегодняшний день различные новые варианты. Существуют сегодня достаточно новых методик лучевой терапии, которые позволяют добиться уменьшение зоны самой лучевой терапии, тем самым снизить токсичность, возможно, усилить локальный эффект.
Для изменения стандартов в лечении этой очень трудной патологии, по которым стандарты, которые, к сожалению крайне неудовлетворительны, необходимо проведение новых клинических исследований. Одним из многообещающих подходов в этой области является проведение химиотерапии на первом этапе. У больных, которые не прогрессируют на фоне химиотерапии это проведение химиолучевой терапии для улучшения локального контроля над процессом.
Таким образом, может быть удастся улучшить общие результаты химиолучевой терапии у больных с местно-распространенным раком поджелудочной железы.
Спасибо за внимание.
