Химиотерапия рака желудка. Часть 1.
Глубокоуважаемый председатель, глубокоуважаемые коллеги мое выступление будет посвящено химиотерапии при сильном раке желудка и тому, что произошло за последние 10 лет.
Рак желудка по заболеваемости, смертности занимает чуть ли не первое место среди заболеваний в России. Причем в случаях с раком желудка более, чем у 40 больных есть отдаленные метастазы, и пациенты есть при проведении паллиативной химиотерапии. И аналогичные данные составляют более 55 процентов.
Несмотря на все успехи терапии, на сегодняшний день диссеминированный рак желудка так остается и неизлечимым заболеванием и лечением этой группы пациентов нашей основной задачей — улучшение качества и продление жизни больных. Поэтому такие агрессивные подходы, как при лечении лимфомы и других опухолей здесь неприменимы.
Первый вопрос: нужно ли вообще лечить диссеминированный рак желудка?
И ответ мы на него получили еще в 90 годы прошлого столетия 3 фазы, которая сравнивалась в объединении химиотерапии со стандартной симптоматической терапии. И было, показано, что химиотерапия достоверно увеличивает медиану выживаемости у больных с 3 и 5 до 8 и 15 месяцев. Кроме того, показано и сохранение, и улучшение качества жизни пациентов на фоне химиотерапии по сравнению с симптоматическим лечением.
Второй вопрос. Это чем лечить таких пациентов?
Спектр антистатиков достаточно широк. Это и противоопухолевые антибиотики, производные платины, таксаны. Здесь представлены рекомендации Национального Ракового Института США по лечению рака желудка. Эти рекомендации были актуальны еще год назад.
Как мы видим, краеугольным камнем химиотерапии был и остается фторурацил. Это — значение, которого даже восполнилось на сегодняшний день у ослабленных пациентов с выраженной сопутствующей патологией, но у пациентов, которые способны клинически переносить агрессивное лечение, конечно, предпочтительней более значение этих компонентов режимов химиотерапии.
В исследовании 3 фазы режимы ни один не показал достоверного преимущества в медиане выживаемости. Хотя на сегодняшний день предпочтение отдается таким режимам, как цисплатин и фторурацил и режим дициф, включает в себя кроме этих препаратов эпирубицин. В первую очередь, потому что эти режимы обладают, связанны с большей частотой объективных эффектов.
Но все эти исследования были проведены еще в начале 2000 годов, то есть это — те схемы, которые были в нашем арсенале еще 10 лет назад. Что же нового произошло?
В нашем распоряжении появились новые цитостатики, это и таксаны, и радекан и так далее, на них мы остановимся немножечко попозже.
Что такое таксаны?
Это — цитостатики, угнетающие микротрубочки. Они не крепкие и тем самым нарушают процесс микоза. И паклитаксел и доцетаксел по сравнению со 2 фазой показали высокую эффективность.
И было проведено основополагающее исследование 3 фазы, в котором сравнивалось активность доцетаксела и с цисплатином-фтораруцилом и с со стандартным режимом цисплатил-фтораруцил.
Доцетаксел щадящий режим оказался более эффективным по всем основным показателям. Однако, это преимущество достигало ценой высокой гематологической токсичности и поэтому данный режим имеет ограничения в широком применении. Он может применяться у молодых сохранных больных при сопутствующей патологии. Он должен проводиться только в специализированных учреждениях и квалифицированными специалистами.
Конечно же, были предприняты попытки как-то модифицировать эту схему химиотерапии, чтобы понизить ее токсичность. В первую очередь за счет изменения доз цитостатиков и изменение цитостатиков, но все это при исследовании 2 фазы и, в общем безуспешные. Удалось достичь этого снижения гематологической токсичности при сохранении достаточно высокой эффективности. Исследование 3 фазы таких модификаций пока не опубликовали.
Что касается иринотекана?
Это цитастатики ингибитора М1, фермента необходимого для модификации и транскрипции двойника. Также показал высокую активность в исследованиях 2 фазы. И в исследованиях 3 фазы В 306 комбинация иринотекана с фторурацилом практически не отличалось от активности и от стандартного режима Сиф. Однако была несколько менее токсичная, реже включалась нейтропения 4 степени. И на сегодняшний день комбинация иринотекана настолько активна, что применяется в некоторых странах Европы.
Что касается оксалиплатин?
Это — производная платины 3 поколения. Основные его отличия от хорошо известного цисплатина — это то, что он удобен в применении, не требует массивной гидратации, реже вызывает анемию и достаточно легко может применяться амбулаторно.
Также в исследованиях 2 фазы показано многообещающая эффективность. Здесь основополагающим в определении этого препарата является исследования 3 фазы, в котором пациенты рандомизировались на 4 группы. В качестве основы был взят стандартный режим, а в исследовательских группах цисплатин заменялся на оксалиплатин, а фторурацил заменялся на кальцитонин, в 4 группе менялись оба препарата.
Все 4 режима оказались эквивалентны по эффективности, однако следует отметить, что режимы оказались несколько менее гематологически токсичными, причем с разницей фактически достоверной.
