Содружество медицинских центров Израиля
Единая справочная медслужба Израиля: диагностика и лечение в Израиле по госценам без посредников и комиссионных
Бесплатная консультация
Тель-Авив:+ 972 3 50-60-000

Заказать бесплатный звонок
Поиск по сайту
Отделения
Последние записи

Химиотерапия рака поджелудочной железы

Уважаемые, коллеги! Я нахожусь в затруднительной ситуации, потому что должен агитировать за химиотерапию. Химиотерапия продлевает жизнь — это всем известный факт. Поэтому, по сути дела я сейчас свой доклад приведу к выводам, что, в общем, нет никаких на сегодняшний день оснований для применения химиолучевой терапии в рутинной практике. Но предоставлю кое-какие другие данные.

Когда мы вообще начинаем применять новые методы лечения? На мой взгляд, возможны три варианта. Прежде всего — это, если метод один эффективнее другого. Он может быть равно эффективен, но менее токсичен или равно эффективен, но сравнимая токсичность, или дешевле или проще в применение. Поэтому мы с удовольствием будем пользоваться тем, что проще или дешевле. Но дешевле и проще в применение к лучевой терапии — это заведомо проигрышный вариант. Поэтому, речь пойдет об обсуждении следующего: химиолучевая терапия эффективнее, чем просто химиотерапия или она просто менее токсична?

На самом деле, лично у меня вызывает большое сомнение то, нужен ли локальный контроль при местно распространенном локализованном раке поджелудочной железы? Дело в том, что если операция выполняется менее чем у 10 %, то практически все эти больные прогрессируют. Насколько я знаю, в нашем отделении по лечению печени и поджелудочной железы, проанализировав долгоживущих оперированных пациентов с раком поджелудочной железы, выяснилось, что большая часть из них на самом деле имеют паракринную опухоль поджелудочной железы. Поэтому, для меня эффективность локального метода лечения сомнительна.

С чего все начиналось? Вначале было плохо спланированное обследование и небольшие, с некачественной химиотерапией исследования. Это были времена, когда я еще не родился. Поэтому, тогда были получены результаты, что, возможно, химиолучевая терапия работает. По сути дела, первое интересное исследование, было озвучено только в 2008 году. Тогда было запланировано 176 пациентов, но набрали всего 119 пациентов. Тестирование было закрыто.

Эти пациенты с местно распространённым раком поджелудочной железы организовались в 2 группы: лечение гемцитабином и лечение гемцитабин + химиолучевая терапия (6 недель) . Оказалось, что группа химиолучевой терапии жила достоверно хуже, чем группа химиотерапии. С чем это было связано? Прежде всего — с токсичностью. В группе с химиолучевой терапией заметили, что частота тяжелой токсичности очень возросла с 40% до 66% .

Поэтому, из них отобрали 128 пациентов, которые не прогрессировали. И заметили, что 30% больных отсеиваются в ближайшие 2-3 месяца. В выбранной группе, по усмотрению врача, больные распределились на химиотерапию и на химиолучевую терапию. Оказалось, что продолжительность жизни дольше в группе с отсроченной химиолучевой терапии. Методологически это никак неорганизованное исследование, где идет селекция за селекцией. Кроме этого перспективного анализа, я внимательно просмотрел предварительный вариант и нигде не нашел никакого упоминания о токсичности

Но, тем не менее, это исследование поставило важный вопрос о том, необходимо ли химиолучевую терапию проводить в начале, когда каждый 3-й больной метастазирует в ближайшие 2-3 месяца? Возможно, лучше отложить? Также было проведено еще одно небольшое исследование, оно опять же не анализированное.

Это исследование из центра, где пациенты с абсолютно или погранично неоперабельными опухолями исследовались на предмет лечения химиотерапией с последующей химиолучевой терапией, или же наоборот — сначала химиолучевая терапия, а потом химиотерапия. Оказалось достоверное увеличение времени до прогрессирования и достоверное увеличение продолжительности жизни в этой группе.

Часть больных была прооперирована, но как я уже сказал, сюда включались пациенты не только с абсолютно нерезентабельными опухолями, но также и с погранично резентабельными опухолями, поэтому сложно сказать, у какой части из них резентальная резекция могла привести к общему исходу.

Когда есть смысл более токсичного лечения? На мой взгляд, смысл есть тогда, когда мы можем вылечить какую-то долю больных. Да, пусть это будет, например, из 100 пациентов всего 7. Это или химиотерапия с химиолучевой терапией или исходная химиолучевая терапия. Мы видим достоверное увеличение выживаемости химиолучевой терапии.

Также есть факты, что приблизительно на протяжении четырёх, пяти, шести лет есть какая-то прослойка больных (10%), которые живут дольше благодаря более токсичному лечению. Другой пример — рак прямой кишки — когда пациента можно сразу прооперировать, а можно провести лучевую терапию. Да, она довольно токсична, и есть большой процент отсроченной токсичности, но нарастает или поддерживается разница в частоте местных рецидивов.

Еще пример — при опухоли головы-шеи, где была химиотерапия перед химиолучевой. Да, большая токсичность за счет добавления токсотера. Но мы видим это реализуется в абсолютном увеличении 5-6-7 летней выживаемости. Разница существует, и часть больных излечивается. Такое впечатление, что излечиваясь, у них нет прогрессирования больше, чем через 5 лет.

А что мы имеем при местно распространенном раке поджелудочной железы? Пожалуйста, пациенты обеих групп уходят «в ноль». Одни на 3 месяца раньше, другие на 3 месяца позже. И поэтому проведение такого токсичного дорогостоящего лечения, которое является паллиативным лечением — совершенно необоснованно. Если бы мы могли вылечить какую-то подгруппу в 10-15% больных в результате проведения очень токсичного лечения, я был бы обеими руками «за».

Так вот, суммируя все выше сказанное, можно отметить, что не было больших нормально спланированных исследований. Все они большей частью провалились из-за плохого набора и из-за методологических нарушений. Стоило начинать действительное согласие с химиотерапией. Мы ещё 3-4 месяца будем обследовать больных. Пусть больные отсеиваются, пусть останется 50% больных возможно, всё-таки стоит облучать.

Сильное увеличение токсичности — это дорого, это сложно. Поэтому на данный момент, данный вариант лечения не может быть рекомендован в неклинических исследованиях. Это не значит, что нельзя проводить исследования. На мой взгляд, это нужно делать. Но в рутинной практике я на сегодняшний момент не вижу места химиолучевой терапии.

Вопросы.

- Какова, на ваш взгляд, роль лучевой терапии у больных, которые будут прооперированы? И получится ли лечение у операбельных больных? Это первое. Второе — локальный контроль. Безусловно, там, на выживание никак лучевая терапия не влияет, влияет только на локальный контроль. Но, к сожалению, локальный контроль для рака поджелудочной железы также необходим. Развитие рецидива в области головки с развитием механической желтухи и рядом других не очень приятных осложнений. Удастся ли это предотвратить и насколько это удается предотвратить лучевой терапией? Может быть, она и имеет смысл. Поэтому категорично утверждать, что это не нужно, я бы не стал.

Вот я не стал касаться вопросов предоперационной химиолучевой терапии и лучевой терапии, потому что совершенно недостаточно данных на сегодняшний момент, чтобы об этом говорить. Да и о чем мы можем говорить? Существуют отдельные сообщения второй фазы по 30, 40 максимум 50пациентов. Но здесь и я вам могу отобрать больных локальным раком поджелудочной железы , которые на одном фторурациле проживут дольше, чем на фофаксиле, если это будет одобреная группа. Если это будут крепыши без потери массы тела.

Для того, чтоб получить ответ, работает метод или нет, нам нужны хорошо организованные исследования. Или же какие-то фантастические результаты по повышению продолжительности жизни. Мы этого не видим. Поэтому на сегодняшний момент я не говорю, что это категорически не надо. Но рутинно, вне рамок исследований, нет совершенно никаких данных о том, что это нужно делать.

Оставить комментарий

Имя *
E-mail *
Телефон *
Текст комментария *