Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Хирургическое лечение больных с метастатическими опухолями позвоночника. Часть 1.

Уважаемые коллеги. Актуальность данной проблемы характеризуется тем, что практически 80 процентов пациентов с различными опухолями рано или поздно страдают поражением позвоночника. В структуре, даже ортопедической заболеваемости, общей ортопедической, метастатическое поражение позвоночника занимает второе место после остеопороза.

В структуре опухолевого поражения позвоночника метастатическое поражение занимает первое лидирующее место. Это 96 процентов от всей опухолевой патологии позвоночника. Встречаемость метастатического поражения, как я говорил уже, наиболее распространенная, практически 80 процентов пациентов страдают метастазами в позвоночнике с различными проявлениями в виде компрессионного или болевого синдрома.

Наиболее часто при анализе различных данных различной литературы, встречается рак предстательной железы, рак молочной железы, рак легкого, рак почки и меланома. Эти нозологии, как правило, наиболее часто дают метастатическое поражение позвоночника. Также в исследовании представлены были те же данные, что рак легкого, рак почки, меланома и гемобластоза.

При гемобластозе по данным различных авторов поражение позвоночника — около 80 процентов. При анализе локализации поражения — 70 процентов приходится на грудной отдел позвоночника, в 20 процентах поражается поясничный и около 8 процентов приходится на шейный отдел позвоночника.

Актуальность проблемы, как я уже говорил, обусловлена тем, что практически у всех пациентов с метастатическим поражением позвоночника рано или поздно появляется болевой синдром, который, как правило, предшествует развитию компрессионного синдрома.

Для пациентов с метастатическим поражением позвоночника существует определенный спектр типовых хирургических вмешательств. Это если идти от радикальных, это вертебротомии, спускаясь вниз до консервативного лечения. Сейчас я поподробней остановлюсь на каждой из типовой операции.

Удаление заднего опорного комплекса, так называемой декомпрессивной ламинэктомии с последующими разнообразными транспердикулярными или крючковыми фиксациями. Данный тип операции наиболее распространен в связи с тем, что онкологические пациенты с диссеминированными метастазами в позвоночнике не во всех случаях требуют тотального удаления позвонка.

То есть, данная операция будет показана при развитии компрессионного синдрома за счет мягкотканного костного компонента или же при развитии компрессионного синдрома при патологических переломах позвонков. Представлены наиболее часто применимые варианты после фиксации: крючковая и транспердикулярная.

Удаление переднего комплекса связано, как правило, с поражением тела позвонка, с патологическим переломом с передней компрессией спинного мозга. Характеризуется удалением тела с последующим замещением дефекта тела позвонка эндопротезами различных модификаций.

Наиболее радикальной будет являться операция спондилэктомия, вертелэктомия. Операция будет заключаться удалением, как переднего, так и заднего опорных комплексов. Это радикальная операция Н-блока, характеризуется уже последующей сложной фиксацией, комбинированной стабилизацией. Сзади установлена транспердикулярная фиксирующая система, и дефект тел позвонком замещен эндопротезом.

Также для пациентов с метастатическим поражением возможно использование таких малоинвазивных методов, как вертебропластика чрескожная или кифопластика. Отличие кифопластики в так называемом стентировании тела позвонка, введении стента раздвижного, который, при разведении, может исправить кифотическую деформацию.

Пример чрескожной кифопластики: литический очаг в теле позвонка, введен уже в стент, стент один, исправлена кифотическая деформация.

Многим пациентам, в связи с диссеминацией опухолевого процесса хирургическое лечение в том или в ином объеме не показано. Однако эти пациенты составляют большую группу и жалобы у этой группы будут на болевой синдром. Данным пациентам возможно выполнение так называемого нейролизиса (селективной блокады) под контролем компьютерной томографии. Непосредственно, к корешку с уровнем, у которого идет болевой синдром, подводится игла, и через иглу вводится смесь анестетика или спирта с контрастным веществом, дабы избежать попадания в позвоночный канал.

Какие же основные клинические показания для выполнения хирургического лечения у пациентов с метастатическим поражением позвоночника? Это, безусловно, будет болевой синдром, развитие неврологического дефицита, или же нестабильность, связанная с патологическим переломом позвонка.

Критерии оценки. Так как пациенты с множественными метастазами в позвонке это разнообразная группа пациентов, требуется, какая-то единая система оценки и организация пациентов в группы. Так болевой синдром, качество жизни, неврологический статус оценивается по всем известным шкалам, это Уоткинс, Карновский, Франкель. Также существуют специализированные, прогностические бальные системы оценки объема оперативного вмешательства в зависимости от ожидаемой продолжительности жизни.

Сейчас я на этих шкалах остановлюсь подробней. Данные шкалы основаны на определении продолжительности жизни и объема хирургического лечения. В основе этих шкал лежит морфология первичной опухоли, степень висцеральной и костной диссеминации, безметастатический промежуток и общее состояние пациента, неврологический статус.

Основные шкалы для определения продолжительности жизни и объема хирургического лечения это всем известные шкалы Tomita и Tokuhashi. Данные шкалы были предложены еще в 1995-1997 годах. Они долгое время являлись стандартом для выбора хирургического лечения, для объема хирургического лечения.

Однако, в настоящий момент в связи с развитием химиотерапии, лучевой терапии, в связи с увеличением продолжительности жизни пациентов, с новыми возможностями лечения, данные шкалы считаются устаревшими. Но, тем не менее в большинстве клиник являются стандартом для определения объема хирургического лечения.

Более модифицированной шкалой явилась шкала Бауэр. Она упрощенная, также пациенты оцениваются по первичной опухоли, степени диссеминации и наличию патологических переломов. Помимо баллов, пациентам предложен наиболее оптимальный доступ передний, задний или комбинированний и объем хирургического лечения.

Однако, в данной шкале тоже не учитываются такие показатели, как неврологический дефицит, особенности поведения опухоли, особенности морфологии, особенности ответа на лечение, возможность радио- или химиочувствительности. Данная шкала является достаточно упрощенной и в настоящее время мы считаем не подходит для стратификации пациентов и определения их дальнейшего прогноза и объема хирургического лечения.

Основные клиники стараются использовать, например вот эту прогностическую шкалу клиники Энди Андерсон, алгоритм обследования пациента и выборы объема хирургического лечения. Шкала достаточно сложная, но тем не менее, изыскания в этом пути идут во всех клиниках, но до сих пор нет такой единой шкалы, которая отвечала бы на вопрос: кого и в каком объеме оперировать?

Из всей группы пациентов с метастатическим поражением позвоночника, для всей этой группы нельзя выявить какие-то определенные факторы, которые бы встречались у всех и объединив их в одну шкалу, сделать единую шкалу для оценки всех пациентов.