Хирургическое лечение меланомы кожи. Часть 2.
Остальные части видео:
Теперь то, что касается биопсии, так называемого сторожевого лимфатического узла. В Российской Федерации эта методика, к сожалению, не имеет широкого хождения по ряду организационных причин. Если бы эти организационные причины исключить, то, конечно, это очень разумная методика, которая позволяет выявить наличие микро метастаза до его клинического проявления.
Нужно ли вообще нам стремиться к ранней диагностике уже метастазов, или в этом нет никого смысла? Смысл есть, и это было установлено в ходе очень большого американского исследования, которое выполнялось в течение 8 лет, с 1994 по 2001 год. Обращаю ваше внимание на то, какие пациенты входили в это исследование. Это пациенты с промежуточной толщиной опухоли, когда вероятность метастазирования больше всего подходит под поражение лимфатических узлов, а не отдалённых метастазов, то есть отбирались пациенты, у которых поражение лимфогенного аппарата выше, чем поражение дистанционное.
Эти пациенты делились на две неравные части, этим пациентам делалось не широкое сечение, а адекватное сечение, с тем отступом, которое нужно для данной стадии, плюс делалась биопсия сторожевого лимфатического узла, либо она не делалась, просто наблюдался пациент. Там, где биопсия делалась, и там, где обнаружились микро метастазы в отдельно взятом лимфатическом узле, это служило поводом для выполнения уже селективной, то есть отобранной лимфаденэктомии.
У второй части, там, где было только адекватное сечение первичной опухоли, не было биопсии и сторожевого лимфоузла, где было только наблюдение, при клиническом проявлении метастазов делалась уже отсроченная, но терапевтическая лимфаденэктомия, потому что метастазы были очевидными.
Что в конечном итоге было получено? Было получено следующее, если сравнить пациентов, сравнить их пятилетнюю выживаемость, то пятилетняя выживаемость группы, где делалась биопсия лимфоузла на 5 % лучше выживаемости вот этой, здесь она была 78 %, а здесь 73 %. Но это на самом деле не сильно говорит в пользу того, что обязательно нужно делать эту самую биопсию.
Следующее сравнение это результат групп, отличается уже не на 5 %, он отличается уже на 20 %, здесь выживаемость у пациентов была 70 %, а здесь 50 %. О чём это говорит? Это говорит о том, что есть необходимость в ранней диагностике микро поражения лимфатического аппарата. Если мы имеем какие-то методики, называемые допустим её, биопсию сторожевого узла и она работает, то тогда действительно это прекрасно.
Если мы не пользуемся этим, давайте пользоваться другими методами, более прицельными ультразвуковыми диагностиками, пункциями лимфатических узлов с тем, чтобы заранее выявлять пациентов. Потому что, как только они становятся носителями пальпаторной болезни, это та самая группа, которая будет иметь прогноз болезни на 20 % худший, чем те, которых мы будем оперировать, когда у них нет проявлений болезни, но болезнь у них есть. Это очень важное обстоятельство. Не выявленные метастазы в последующем приводят к более обширному увеличению лимфатического коллектора.
Среднее количество поражённых лимфатических узлов при биопсии, то есть при ранней попытке диагностики 1-1,5, а те, которые наблюдаются, и те, которые потом приходят с пальпированными метастазами, там уже количество лимфоузлов 3 и так далее. Естественно, это говорит о том, что и прогноз существенно меняется, в конечном итоге приводит к неблагоприятному течению болезни.
Сейчас уже встаёт другой вопрос: надо ли вообще делать лимфаденэктомию, а, может быть, достаточно удалить один микро метастаз и всё на этом закончится? Ответ на этот вопрос, будет известен только в 2022 году, потому что сейчас идёт другое исследование, которое набирает группу пациентов, где делается биопсия сторожевого лимфоузла абсолютно всем пациентам.
Если есть микро метастазы, то идёт разделение на две категории пациентов: одним выполняется обычная стандартная лимфоденэктомия, а другим ничего не делается больше, делается УЗИ-диагностика в динамике, и только по наступлению ультразвукового рецидива эти пациенты будут оперироваться.
Почему так сделано? Потому, что очень часто микро метастаз бывает единичным, и поэтому решено, что на 80 % это так, а на 20 % это не так. Решено сделать такое исследование, которое скажет, возможно, что роли лимфодисекции не будет больше, как это сегодня существует. Нужно дожить до этого времени и узнать результаты этого исследования, а на сегодняшний день просто нужно об этом знать.
Теперь то, что касается погони за метастазами: «Нужно оперировать или не нужно оперировать?» Есть разные болезни, где удаление метастазов начинает всё больше и больше привлекать онкологов. Например, при саркоме костной, при, особенно, остеогенной саркоме, сейчас всё больше и больше проводится метастазэктомия в лёгких, потому что лёгкие — единственное проявление болезни, чаще всего метастатическое для этого типа опухоли.
А вот как быть с меланомой, которая метастазирует во многие органы и, как правило, это проявляется сразу? Надо ли гоняться за этими метастазами? Конечно, нашего совместного опыта, который бы мы могли объединёнными усилиями собрать, здесь нет. Наверняка, допускаю мысль, что отдельные хирурги когда-то удаляют метастазы в отдалённых органах.
Я посмотрел, что делали американцы, поэтому вот здесь представлены несколько ведущих онкологических центров, и что я увидел, и что мне показалось интересным. Прежде — варианты метастазирования при меланоме самые разнообразные, это лимфогенные метастазы, которые, конечно, если больше ничего нету, можно удалять хирургически. Это — специфические транзиторные метастазы, которые бывают только при меланоме кожи, и лечение их это особая задача.
Отдалённые метастазы - это ещё одна категория пациентов, которых уже мы относим к 4 стадии, именно в первую очередь об этих пациентах мы сейчас говорим. Самое интересное заключается в том, что меланома может метастазировать двумя вариантами, двумя типами метастазирования.
В одном случае, я бы назвал его, классический тип метастазирования, когда сначала первичная опухоль удалена, потом появляются метастазы в лимфатические узлы, они удаляются, а через какое-то время появляются отдалённые метастазы. Но в популяции пациентов с меланомой есть такие, которые по каким-то причинам не демонстрируют поражение лимфатического коллектора, а у них метастатический процесс перескакивает от первичной опухоли в отдалённые органы и ткани.
В одном из онкологических институтов США в Калифорнии была очень интересная работа проведена. У 1500 пациентов с локальными стадиями было прослежено, что происходит в последующем, то есть как бы естественное развитие болезни. Оказалось, что у больных, у которых есть поэтапный классический тип метастазирования время между первой операцией и появлением метастазов в лимфатические узлы, в основном составляет около 20 месяцев. После того, как удалены метастазы, проходит ещё 9 месяцев и появляется метастатическая болезнь. А у больных, у которых перепрыгивает этот процесс, общее количество времени больше, пусть это на 3-4 месяца, но это статистически так.
Есть ещё одна категория пациентов, у которых нет первичной опухоли, у них есть, так называемые, скрытые, или меланома, подвергнувшаяся первичной регрессии, и метастазы из невыявленного первичного очага. У них тоже этот срок превращения в 4 стадию соответствует большему, чем 9 месяцев. Получается, что меланома текущая классически по своим биологическим свойствам отличается от меланомы текущей неклассическим образом. Это очень важно при формировании помыслов надо что-то там удалять или не надо.
Локализация метастазов совершенно разная, но давайте посмотрим просто на примере двух работ, которые были посвящены метастазам в лёгкие, что мы имеем. Чаще всего метастазы в лёгкие бывают множественные, поэтому там даже и вопрос не встаёт, но бывает, достаточно редко, когда метастазы солитарные. И вот в одном из примеров института Американской онкологической лиги сделали очень интересное исследование на небольшой популяции пациентов.
Остальные части видео:
В одном случае речь идёт о варианте прогрессии, вернее и в том и в другом случае, в одном случае вариант прогрессии классический, а в другом случае вариант прогрессии не классический, когда перепрыгивает от первого сразу на последующие органы, в данном случае на лёгкое.
Этим пациентам были сделаны радикальные операции, потому что проявления были солитарными, и оказалось что в этой категории пациентов выживаемость лучше, её можно улучшать за счёт хирургии, а в этой категории больных она не улучшается, если её сравнивать одну с другой.