Лечение опухолей панкреатодуоденальной области
Проф. А.И. Котельников
XV Российский онкологический конгресс
(15-17 ноября 2011 г., Москва)
Глубокоуважаемый председатель, глубокоуважаемые коллеги, дорогие друзья! Прежде чем продемонстрировать вам короткий десятиминутный любительский фильм, посвященный резекциям крупных сосудов при выполнении панкреатэктомии, хочется сказать коротко, предельно лаконично о проблеме в целом.
Я думаю, что вы согласитесь с тем мнением, что проблема хирургического лечения больных протоковым раком поджелудочной железы по существу, в значительной степени, связанна с проблемой резекции крупных сосудов, которые бывают часто вовлечены в опухоль и являются причиной отказа в хирургическом лечении.
Исторически так сложилось, дорогие друзья, что 50-60 лет назад первая публикация, посвященная резекциям крупных сосудов по поводу протокового рака, относится к 1951 г. , 63 г. работы – Ассада. И, наконец, целая серия публикаций Фортнера региональной панкреатэктомии утвердили то мнение, что невозможно хирургу отойти от крупных сосудов, от брожеичных сосудов. Прежде всего, в процессе операции является признаком нерезектабильности, в лучшем случае такому больному формировали обходные анастомозы.
Вот таковы реалии сохраняются до сегодняшнего дня, но происходят одновременно с этим некоторые позитивные изменения. В отдельных хирургических клиниках по всему миру накапливается опыт резекций крупных сосудов, прежде всего верхней брожеичной криворотной вены, который свидетельствуют о том, что эти операции, оказывается, могут выполняться с уровнем усложнения летальности аналогично таковым при стандартных операциях.
А в последние годы получены вполне приемлемые отдаленные результаты, называются пятилетняя выживаемость 7, 8, 9%, т.е. тот показатель, который крайне был желателен на протяжении десятков лет просто при выполнении резекции поджелудочной железы без вовлечения в опухоль сосудов, без резекции указанных сосудов.
Вот такое достижение, т.е. достижение заключается в том, что стремление к достижению р-ноль резекции микроскопически радикальные операции оно, в общем-то, сейчас осуществлено и это является средством к улучшению показателя удаленной выживаемости.
Что касается резекции крупных артерий в области операций. Эта проблема оказалась еще сложнее, мало того, что резекция крупных артерий, печеночных артерий или верхней брожеичной артерии, особенно, представляет существенные сложности, достаточные сложности по крайне мере не менее сложная в декладическом исполнении дела, чем резекция крупных вен, но инвазия указаная в сосудах однозначно свидетельствует о плохом прогнозе у этих больных.
Даже в тех сериях, где у больных удается сделать резекцию общей печеночной артерии чревного ствола, верхней брожеичной артерии. Если при микроскопическом исследовании патаморфологи находят истинную инвазию стенок сосуда, речь не идет даже об однолетней выживаемости. Но к счастью для нас артерии сравнительно оказались редко вовлекаемые в опухоль по данным относительно больших серий.
Этот процент истиной инвазии сосуда артериального сосуда не превышает 15%. При том, что по данным дооперационного обследования и мерооперационной ревизии у большинства хирургов обоснованно складывается иллюзия о вовлечении артериальных сосудов.
Итак, глобокоуважаемые коллеги мы переходим к нашему короткому десятиминутному фильму.
Здесь мы хотим продемонстрировать чрез брожеичный доступ к верхним брожеичным сосудам. Это принципиально важное положение. Верхние брожеичные сосуды должны быть скретизированы на большом протяжении. Обратите внимание, ассистент натянул и сместил ободочную кишку впереди, натянулась брожейка поперечная ободочной кишки и под ней к низу от нее происходит рассечение брюшины рыхлой и волокнистой соединительной ткани, которая окутывает верхние брожеичные сосуды с одной целью — выделить указанные сосуды на максимально большом протяжении.Потом это сыграет очень важную роль.
Осуществляется резекция. Выделения осуществляются ножницами, хирург прибегает к десектору. У данного конкретного индивидуума очень отечная брожейка и у нас возникло подозрение, не является ли это раковым лимфангитом? Но 2-х кратная биопсия брюшейки не подтвердила опухолевую природу этих изменений, продолжили нашу операцию.
Вот десектором обходится средняя ободочная кишечная артерия. Нет, простите, перевязывается один из мелких сосудов, ветвей средней ободочной кишечной артерии. И вот она и появляется средняя ободочная кишечная артерия. Она является ориентиром, ее можно без какого-либо ущерба для здоровья больного перевязать в абсолютном большинстве случаев. Это не приводит к кишеническому повреждению ободочной кишки, но в данном случае, зачем делать то, что можно не делать?
Она выделена и, в общем-то, не мешает дальнейшей припаровки крупных сосудов в этом месте. Она не перевязывается, просто взята на провизорной поддерживающий турникет. Вот здесь мы имеем возможность видеть, как десектор распологается впереди от верхней брожеичной вены, слева от верхней брожеичной вены несколько сзади верхняя брожеичная артерия. Работа биполярным кагулятором ножницами в данном случае является адекватным техническим приемом. Постепенно выделяется передняя полуокружность верхней брожеичной артерии, вот она намечается слева от вены.
Надо сказать, что этот прием позволяет скеритизировать верхнюю брожеичную артерию, особенно правую полуокружность на большом протяжении. И в идеале желательно скеритизацию верхней брожеичной артерии осуществить до момента, когда можно визуально определить нижнюю панкреатную артерию, ее перевязать наряду с перевязкой гастроэденальной артерии.
Это будет оптимально вписываться в решение проблемы, связанной с кровопотерей из мобилизуемого комплекса. Т.е. кровопотеря уменьшается и есть основания говорить о том, что десиминация опухолевых клеток также будет интреперационо меньше. Хотя это вопрос, конечно, спорный.
Теперь второй этап операции скеритизация всех трубчатых структур гептододенальной в связке чревного ствола. Принцип работы тот же самый: от сосуда ножницами с частой кагуляции мелких сосудов к минимуму сведенно вязание сосудов. Надо сказать, что очень важно иссечь все фуциально клетчаточные футляры трубчатых структур общепеченочного протока, общего желчного протока, у собственной печеночной артерии и ее ветвей, чревного ствола. Поскольку именно фуциально клетчаточные футляры этих сосудов содержат лимфоидных элементы, лимфотические сосуды, плимфотические узлы, нервные элементы.
Вы знаете, что для протокового рака поджелудочной железы крайне характерны переневральная инвазия. Поэтому околочревной гангли, брижеичной гангли подлежат дисекции и мобилизации в сторону мобилизуемого и удаляемого комплекса.
Вот так выглядят ворота печени, вы видите воротную вену, вот сзади отворотной вены ножницами хирург, а собственно печеночную артерию с двумя ее ветвями. Далее рассекаются, пересекаются органы, желудок, поджелудочная железа.
Надо сказать, что у данного индивидуума при срочном гистологическом исследовании биоптата из края резекции поджелудочной железы были получены опухолевые элементы. Это заставило нас прибегнуть к панкреатэктомии, изначально планировалось гастроантедоденальная резекция.
Еще очень важное обстоятельство, на которое хочу обратить ваше внимание перевязка селезеночной вены. Вот, если перевязать селезеночную вену на опухоли, то весь комплекс, связанный с верхней брожеичной воротной веной легко смещается вправо, и самое главное обеспечивает оптимальный доступ к чревно-брожеичному промежутку.
А вы, вероятно, знаете, что инвазия опухоли так называемую зону мезапанкреас, т.е. по правой полуокружности верхней брожеичной артерии и в область чревно-брожеичного промежутка, и является тем фактором, который обуславливает продолженный рост опухоли, т.е. локорецедианарный рецедив в болезни. Поэтому скеритизацию указанных мест должна быть очень тщательна и по возможности ткани не должны оставаться в чревно верхне брожеэичном промежутке.
Принципы работы те же: верхняя брожеичная артерия, вот она от нас справа от ножниц. Ну, соответственно со стороны больного слева, по правой полуокружности происходит скелетизация ее.
Должен вам сказать, что мы избегаем по возможности, конечно, скелетизацию левой полуокружности верхней брожеичной артерии. Вы знаете, что здесь проходят нервы, нервирующие тонкую толстую кишку и полная дервация кишки ведет к секреторной диареи. А секреторная диарея у подавляющего большинства больных не позволит провести адьюватную химиотерапию.
Я вам должен честно сказать, что наше лечение комбинированное и роль лекарственной терапии послеоперационного периода весьма существенна, во всяком случае там, где проводится комбинированное лечение на нашем собственном опыте результаты всегда лучше. Но и вы понимаете, что результаты функционарного результата левой полуокружности верхней брожеичной артерии надо поберечь, но это, к сожалению, не всегда получается, если есть микроскопические признаки на инвазию ткани слева от верхней брожеичной артерии или на метастазовые лимфоузлы. Указанной области, конечно, приходится все это скелетизировать.
Вот комплекс в руках хирурга. Вверху вы видите воротную вену внизу верхнюю брожеичную. Обратите внимание, да провизорный турникет лежит на верхней брожеичной артерии, обратите внимание какие длинные края мобилизованных сосудов. Это играет колоссальную роль. Чуть позже я объясню, почему легче формировать анастомоз.
Вот здесь протяженность циркулярной резекции у этого больного составляет 7 см. Довольно большой промежуток. И нам удалось вести края резецированных сосудов без особого натяжения сформировать анастомоз и больной вот как уже 2 недели после операции без признаков каких либо осложнений, за исключением, конечно, сахарного диабета, который у него развился, который требует инсулинотерапии.
А вот формирование анастомоза. Непрерывные швы по передней и задней полуокружности. Начинается это так: с передней полуокружности используется атравматичный шовный, материал не рассасывающийся, он феломентный, в данном случае толщина нити 4 нуля ну 5 нолей. Это также оптимально для столь крупного сосуда, как верхнеброжеичная воротная вена, размеры сосуда большие, не требуют увеличительной оптики.
Очень удобно формировать анастомоз по передней полуокружности, несколько позднее ассистенты развернут сосудистые зажимы и таким образом задняя полоокружность будет спереди, таким же успехом хирург наложит шов на заднюю полуокружность формируемого анестомоза. Пластика в данном случае будет осуществлена путем сшивания конец в конец. Вот произошел этот разворот, который позволяет хирургу работать в области, которой, казалась, была менее удобной.
Повторяю, это благодаря большому протяжению мобилизованным участкам верхней брожеичной воротной вены. Естественно это неудобно. С таким успехом могут применяться и узловые швы и три непрерывных шва. Это не принципиальный вопрос, это дело опыта, так скажем, технических пристрастий, конкретно зависит от хирурга. Нам удобно здесь формировать непрерывный шов на двух полоокружностях
Фактически заканчивается формирования анастомоза. Ассистент эпизодически орошает сшиваемые концы сосудов раствором гипарина для профилактики тромбоза. Такой шов способствует соприкосновению. Никаких нет интропозиций инородных тканей. И вот снят зажим сатинского с воротной вены ретроградный кровоток частично расправил этот сосуд, а вот сниматся зажим с верхней брожеичной вены, сосуд расправляется.
Вы видите, что очень элегантная линия шва, она очень практически неотличима от окружающей стенки сосуда, еле заметна и нет никаких признаков подтекания крови. Так выглядит операционное поле после удаления поджелудочной железы. Верхняя брожеичная артерия чревный ствол с его ветвями и на большом протяжении мобилизованной воротной верхне брожеичная вена. Вот такой объем десекции является адекватным.
Реземируя все выше сказанное и показанное, уважаемые коллеги, хочу еще раз коротко напомнить основные принципы данной операции через брожеичный доступ, который применен у данного пациента, обеспечил мобилизацию. Выделение верхних брожеичных сосудов на протяжении.
Скилитизация верхних брожеичных артерий должна осуществляться в обязательном порядке по правой ее полуокружности на первом ее этапе, с выделением ее и перевязкой нижней панкредональной артерии, если это возможно, но не всегда это получается. Наряду с гастроэдональной артерией, это обеспечивает меньший объем кровопотери при дальнейшем мобилизацыи комплекса.
Пересечение поджелудочной железы и перевязка селезеночной вены с ее пересечением обеспечивает оптимальный доступ к чревно вверхне брожеичному промежутку скелитизации аорту в этом участке, что является крайне важным, поскольку предотвращает развитие рецидива болезни.
Ну вот, собственно говоря, то, что я вам хотел рассказать. Благодарю вас за внимание.
- Вот показали очень интересный фильм. Вот хотелось у вас спросить: как часто вы в последнее время пользуетесь данной технологией, которая является как бы прямым путем к, так называемым, ноу тач седжюри.
- Мы стали прибегать к этому приему сравнительно недавно. Не буду скрывать, что на наше решение повлияло блестящие доклады нашего знакомого профессора Накало, который занимается этим не менее 15 лет. Подобные операции мы делали из доступам к верху от брожейки верхней поперечной кишки, что позволяло сделать все то же самое. Но этот прием мы всем рекомендуем. Открыли мы его несколько недавно. Несколько операций провели, и у нас самые положительные отзывы. Другое дело, что нам надо всем подумать над показаниями к нему. Наверно, протоковый рак поджелудочной железы с инструментальным подозрением на поражение опухолевых сосудов, это является показателем. А вот нужно ли делать мобилизацию при, так скажем, других локализациях рака, это вопрос спорный, скорее всего, нет.
- Точно знает один господь бог, что здесь происходит, а вот что касается наших сомнений, то они всегда есть. Должен вам сказать, что с конца 90-х годов мы углубленно занимаемся вопросом патермофологической диагностики. Когда я говорю, что мы сомневались, все-таки нужно делать поправку на то, что современная патеморфология удаленного препарата во время гастропанкреата додональной резекцыи сейчас совсем на другом уровне, когда это было 15-20 лет назад. То есть, тогда в начале 90-х годов мы делали резекции сосудов, и мы были очень далеки от истины. Сейчас все-таки исследования проходят и очень скурпулезные. Я бросил камень в огород патеморфологов и не должно восприниматься как личное ущемление их, так скажем, заслуг, а лишь только то, что есть колосальное поле для их деятельности.
- Вопросы еще есть. Да великолепный доклад продемонстрировали вы высочайшая техника, но насегоднишний день пока тираж таких операций затруднительно, поэтому хочу спросить про радиочастотные обиляции.
- Моя точка зрения была бы весомой, если б у нас был бы личный опыт радиочастотной обиляции опухоли поджелудочной железы, но таковой отсутствует. Но тем не менее немножко зная эту проблему, весьма скептически мы относимся к радиочастотной обляции. Все таки эта опухоль с очень агресивным течением с ранне ретро перетервальной инвазии, переневральной инвазии, походу крупных сосудов, инвазии паравозальных соединительно тканных структур. Я, откровенно говоря, не представляю, как с помощью радиочастотного обилятора. Весьма скептически отношусь к этому опыту хотя повторяю у того, у кого есть собственный опыт ответил на этот вопрос иначе.
- Больше уже нет вопросов но в плане дисскусии мы сейчас добились 7-9% пятилетней выживаемости и преемлемой выживаемости. Мне кажется, приемлемая выживаемость будет 100 % приемлемой еще рано это называть, а 8 процентов есть над чем работать.
- Сергей Эдуардович, а можно мне ответить на эту реплику. Мы не должны жить в отрыве от реалий недавно у нас не было ни только 4, но 3-х летней выживаемости при инвазии крупных сосудов. Поэтому, когда я вчера посчитал нашы результаты при резекции в таком объеме верхней брожеичной вены и получил 9 %, я нисказанно обрадовался. Для меня это радостное событие но для того чтобы люди не болели, это лучше всего занялись бы чем то другим в жизни тогда.
