Цирроз печени. Часть 2.
- А какие стадии болезни существуют и какие формы ?
- Ну если говорить, вот от самого начала, то сначала появляются симптомы общие, которые не говорят ни о чём. Дальше появляются специфические — это желтушный синдром, трудно не заметить желтуху, склер кожных покровов, появляются те самые сосудистые звёздочки, это изменение ладони, то есть польмарная эгетема, по-медицински, красноватые окрашивания ладони, то есть кожные проявления.
Геморрагический синдром, наверно самое неприятное, это кровотечения из прямой кишки, носовые, десневые, когда больной думает, что не ту пасту подобрал или щётку, или давление повысилось, на самом деле это может быть проявлением цирроза, потому что страдает синтетическая функция, которая участвует в кроветворении печени.
Что ещё можно сказать? Болевой синдром, на самом деле, если печень начинает увеличиваться на начальных стадиях цирроза, то больной будет жаловаться на боли в правом подреберье, так как капсула растягивается и это может быть диспептический синдром, который проявляется тошнотой, иногда рвотой, каким-то неприятным вкусом во рту, привкусом горечи, отрыжка.
Вздутие живота — это классический пример, классический признак цирроза печени. Когда в брюшной полости скапливается жидкость, живот увеличивается, кроме того, вокруг пупка появляется так называемый симптом медузы, когда варикозно расширенные вены появляются и это похоже на голову медузы.
Это то, что касается таких ярких признаков. Опять же говорю, что от начала заболевания до стадии цирроза, может проходить десятки лет и более, и не всегда сразу можно заболевание определить.
- Даже при помощи УЗИ начальные стадии?
- Если есть изменения в структуре печени, конечно же УЗИ это покажет и биохимический анализ крови это покажет.
- Спасибо Владислав. Юрий, а какие осложнения могут возникать при циррозе печени ?
- Прежде чем сказать об осложнениях, на мой взгляд, целесообразно акцентировать внимание вот на чём. Цирроз печени — это не стыдное заболевание, и когда мы говорим о иерархии факторов риска или разрешающих факторов, или тех причин которые приводят к нему, здесь следует основываться и на нашем скромном опыте и на опыте многочисленых литературных данных, которые говорят о мнении многочисленных исследователей, которые работают в этой области, не только в нашем регионе, в нашей стране, но и во всём мире.
Так вот, наиболее частой причиной циррозов всё таки являются хронические гепатиты В и С и вирусассоциированные циррозы, они занимают наиболее удельный вес среди всех циррозов во всём мире. Алкогольное поражение, токсические поражения, они конечно же есть, они занимают значительную долю среди тех пациентов, которые страдают этим заболеванием, и надо сказать сочетание этих факторов: вирусного, токсического, алкогольного, тоже составляют достаточно значительную группу тех лиц, которые страдают циррозом печени.
На что ещё нужно обратить внимание, говоря об осложнениях цирроза печени? Практически у всех пациентов с циррозом печени возникает повышение давления в системе воротной вены. Печень становиться плотиной для кровотока по воротной вене, кишечник отдаёт каждую секунду новые и новые порции крови в воротную вену и давление в воротной вене поднимается в несколько раз, собственно и вызывает те осложнения, которые иногда могут носить жизнеугрожающий характер.
Но наиболее таким ярким, манифестированным осложнением цирроза печени и портальной гипертензии, портальная гипертензия, ещё раз повторю, это повышение давления в системе воротной вены, является кровотечение из варикозно расширеных вен, пищевода и желудка, это не просто жизнеугрожающе, это смертельно опасное осложнение.
Другое осложнение — это гепаторенальный синдром, это та ситуация, когда вовлекается в паталогический процесс почки, и вот эта система «печени-почки», вернее её дисбаланс, может привести к достаточно тяжким последствиям, вплоть до гибели пациента. Нередко гепаторенальный синдром развивается в ответ на те биохимические нарушения, которые возникают в организме при развитии асцита, то есть скопления жидкости в брюшной полости.
К другим осложнениям можно отнести такое, как печёночная энцефалопатия, достаточно характерное осложнение цирроза печени, портальной гипертензии, которые также могут значительно ухудшить качество жизни такого человека. Наконец геморроидальное кровотечение — это тоже одно из осложнений цирроза печени, которые нередко бывают у таких пациентов.
- Спасибо. Игорь, а какие же исследования необходимо провести пациенту с диагнозом цирроз, чтобы выявить во время осложнения ?
- Как Юрий Владимирович сказал, самое грозное осложнение — это варикозно расширенные вены пищевода и изначально вот этого осложнения нужно опасаться. Какое же исследование? Это эндоскопия. Сейчас мы на картинке видим эндоскопическую картину — нормальную слизь пищевода, мы для сравнения специально показали, и вот так вот выглядят варикозно разширенные вены, вот является самым грозным осложнением цирроза печени. Большим риском является третья степень варикозно расширенных вен, и как следствие идёт кровотечение.
Так вот, если разделить эндоскопию, надо разделить её на 3 этапа: первый — это диагностический, то есть мы здесь помогаем терапевтам. На первых этапах как раз говорим какая степень есть варикозно расширенных вен пищевода. Для чего мы это делаем ? Что бы оказать им помощь: на каком этапе идёт развитие цирроза, на каком этапе развивается портальная гипертензия, будь-то первой степени, второй степени или третьей, соответственно на какой стадии идёт, то есть какое надо принимать решение.
Если это первой степени, то соответственно мы терапевтам сигнализируем, говорим, что здесь есть варикозно расширенные вены пищевода либо желудка первой степени и назначается как раз медикаментозное лечение. Если уже второй, третьей степени то тут уже соответственно происходит другой этап эндоскопии.
- У нас есть кадры, давайте попросим режиссёра показать их нам, а вы их прокомментируете. То есть как выглядит варикоз в пищеводе.
- Ну вот мы видим варикозно разширенные вены пищевода у мужчины. Здесь идёт смешанная форма второй, третьей степени. Мы видим маркером, вот красные пятна — это риск кровотечения и есть такой аппарат, так называемый легатор, я дальше поговорю о нём. Функция какая ? Мы производим засасывание варикозных узелков и их перевязываем, для того чтобы исключить их разрыв.
Вот такую картинку после легирования мы наблюдаем, если посмотреть образуются так называемые грибочки. И далее через 28 дней наблюдаем чистый пищевод. То есть динамика положительная, то есть мы человеку этой манипуляцией как раз могли спасти жизнь или продлить хотя бы до года, потому что всё равно мы не убираем болезнь, мы лечим симптоматику.
- То есть они снова могут появиться эти узлы и рванёт?
- Конечно да. Как уже Юрий Владимирович сказал, печень — это плотина. То есть слабые места, где образовались отверствия, дырки, где поттекает кровь — залатали, но как давление увеличится, они опять будут возникать.
Вопрос в другом состоит, в том что, здесь опять же возникает второй этап, первый — диагностический, а второй- это лечебно-диагностический или лечебно-профилактический, когда наблюдается варикозное расширение вен второй, третьей степени, но кровотечения как такого нету.
То есть мы можем принять решение произвести легирование пищевода, для того чтобы дальше производилась тактика. Терапевт мог направить в хирургическое отделение, чтоб человек мог стать на очередь, на квоту, к сожалению везде очереди всегда, то есть мы можем как бы сказать подготовить человека к более стабильному состоянию, для хирургического вмешательства тем самым продлить ему жизнь. Также есть третий этап, это уже как раз, когда идёт кровотечение непосредственно.
- Ну что же делать, вот кровотечение да, а Юрий сказал, что человек может в любую секунду умереть, пока вызовет скорую. Пока у нас есть кадры, я попрошу их показать. Ваши действия.
- Сейчас я расскажу, вот для сравнения, перед этим мы видели как раз легирование вен пищевода на спокойном пищеводе, то есть когда не было кровотечения. А вот сейчас посмотрите, когда идёт кровотечение достаточно тяжело дифференцировать. Сейчас мы видим струю, это подтекание происходит крови. Фактически заливает, имеется ввиду, нам обзор кровью, ничего не видно, надо достаточно иметь хороший навык, чтобы остановить данное кровотечение.
- Всё залито.
- Да, всё залито. Интуитивно, отмывание систематизировано. Здесь на данный момент кровотечение остановили, показали что человеку фактически спасли жизнь, потому что ни одна из методик при этом случае не действовала. Этот человек достаточно быстро выписался, через 2 недели.
Что хочу рассказать о легаторе. Легатор — это такой тубус, на котором есть кольца. Он надевается на доску, уменьшается обзор. Должен быть у врача-эндоскописта навык определённый, чтобы легировать эти вены, правильно легировать, потому что если не правильно залегировать — это тоже может быть отрыв варикозного узла, повторное кровотечение и так далее.
Соответственно, когда кровотечение возникло, если в больнице есть такая аппаратура, то в принципе мы идём на тактивное кровотечение. Останавливаем его, стабилизируем больного и отправляем в хирургическое отделение, которое может, производить данные операции, чтобы далее убрать болезнь.
Опять же повторяю, эндоскопическое легирование не является панацеей, не является лечением болезни, мы убираем сложное и грозное осложнение.
