Эволюция органосохраняющего лечения рака шейки матки.Часть 2.
Остальные части видео:
Эволюция органосохраняющего лечения рака шейки матки.Часть 1.
Эволюция органосохраняющего лечения рака шейки матки.Часть 3.
Что позволяет, это тоже для вас не новый слайд, я хотела подчеркнуть, что именно позволяет проводить сохранное лечение шейки матки? Прежде всего — это частота локализации злокачественного процесса. Это вся половина больных, это переходная зона и нижняя треть цервикального канала 29. Видите средняя 15 и в верхняя только 2 процента и только при тотальном положении.
Данные, которые сегодня до меня произносились,о том, что там есть щеточка, и щеточка не берет в верхние отделы цервикального канала, поэтому скрининг не очень объективный, безусловно, не в этом дело. Абсолютно не в этом дело, верхняя треть если даже и будет, то не изменит никакие случаи того редчайшего рака цервикального канала, где опухоль располагается в верхнем укрытии.
Зависимость метастатических метастазов от глубины поражения, безусловно, важный показатель. Без этого нельзя планировать органосохраняющее лечение, это низкий процент метастазирования при карциноме in situ, первая А1 стадия заболевания. И в тоже время видите, если это первая Т1b1, то число метастазов, это такие максимальные рецепторы, достигают 16 процентов.
Значит, сейчас очень обращается внимание, в общем, оно и всегда обращалась, но сейчас этот параметр мы просим, не знаю, требуем, не знаю уже как это отнести к патаморфологам,чтоб ими указывалось эмболии опухолевые клеток в сосудистые и лимфатические и кровеносные капилляры.
Этот фактор естественно не о чем хорошем говорить в принципе теоретически не может, его надо обязательно учитывать. Но не могу сказать, что этот фактор является противопоказанием для обсуждения вопроса об органосохраняющем лечении. Перспективы этого лечение несколько хуже, чем без этого фактора.
Наша клиника, я вам показала данные, где-то с начала с 80 годов занимается методом сохранного лечения, при всех локализациях, но сегодня речь идет о шейки матки. Конечно начиналось все это с in situ. Затем в эту группу были включены больные с микроинвазивным раком первая А1. Затем обсуждалась группа А2 и наконец, видно вот так вот бог распорядился этих больных становится в последние время все меньше.
Меньше становится не потому что их истинно меньше, они расходятся, очевидно, по каким-то другим специалистам лечения, а не к онкологам, потому что во всех ведущих клиниках и Москвы, и Санкт-Петербурга, больные с in situ и первой А стадией являются уже почти редкостью. Если бы эти работы провелись несколько лет назад, то не знаю, смогла бы я сегодня говорить об этом, потому что в год эти больные не превышают 15-20 человек, поступающих на лечение.
Я перехожу к следующему разделу органосохраняющего лечения, а именно к больным с инвазивным типично инвазивным раком. Этот вопрос представился, первая операция по инициативе Abureli это румынский ученый, который в 50 году выполнил несколько операций. Он удалил шейку матки пациентам с инвазивным раком через лапаротомный разрез отсекая матку.
Но эти операции не нашли широкого применения. Результаты в плане сохранения репродуктивных функций не были обнадеживавшие. И эта операция как бы была забыта, но идея она витала, очевидно, в воздухе и даже, еще в 94 году Abureli уже с группой ученых предложил, туже операцию,теперь уже назвав ее трахелэктомия. Предложил делать ее влагалищным доступом.
С 94 года операция трахелэктомия влагалищная начала всё занимать, интересовать умы онкогинекологов и занимать всё большую часть в лечение молодых пациентов, желающих сохранить или реализовать репродуктивную функцию. Желтым цветом на этом слайде показан необходимый объём удаленных тканей при радикальной трахелэктомии не зависимо от того выполняться она будет влагалищным методом или другим методом, который назвали вагинальная трахелэктомия.
На этом слайде показаны два этапа влагалищной трахелэктомии, которая начинается с лапароскопического доступа, выполняется лимфаденэктомия в полном объёме с удалением лимфоузлов походу сосудов и походу общих, развилка и общие воздушные сосуды. Одновременно делается срочное гистологическое исследование, подтверждается интакность удаленных лимфатических узлов.
Затем больная переводится в соответственное положение и производится влагалищное удаление ветвей естественно. Нисходящая ветвь перевязывается, оставляя центральную вену, артерию и мочеточник, обязательно визуализируется и отводится в сторону. Ну, я думаю, всем кто выполняет лапароскопические операции на лимфатических узлах это знают.
Следующий этап развития трахелэктомии — это начало ее выполнения через абдоминальный доступ и через же абдоминальный доступ она и заканчивается. Smitha и комбинация авторов, и Великобритании, и Соединенных Штатов, и Венгрии описали эту операцию и выполняют в настоящее время её. Они являются сторонниками абдоминальной трахелэктомии.
В настоящее время количество выполненных абдоминальных трахелэктомии растет, однако остается меньше чем вагинальных. Абдоминальных меньше чем вагинальных. И вот с этого периода с 97 года операции вошли в арсенал онкогинекологов.
Варианты радикальной трахелэктомии абдоминальный: с сохранением маточных сосудов, и с пересечением маточных сосудов. Те авторы, которые пересекают маточные сосуды, считают и доказывают, что якобы это не влияет пересечение уретрины основного ствола, на нидацию плодного яйца, в дальнейшем на течение беременности, с сохранением этой беременности и не осложнением самого процесса родов.
Остальные части видео:
Эволюция органосохраняющего лечения рака шейки матки.Часть 1.
Эволюция органосохраняющего лечения рака шейки матки.Часть 3.
Те авторы, которые сохраняют маточные сосуды, считают, что совершенно не плохо, если матка беременная находится на кровоснабжении не только с оставшейся артерии яичниковой, но и с той артерии которая, в общем, по сути дела должна матку кровоснобжать. И вот те авторы правы и вот эти авторы правы.
Безусловно, пересечение маточной артерии значительно облегчает операцию и, в общем-то, в некоторой степени позволяет удалить больше пласт парацервикальной клетчатки. Однако хорошо обладая этой техникой можно и сохранить эту маточную артерию и пласт клетчатки удалить в полном объёме.
Вот: эта модифицированная абдоминальная трахелэктомия разработана была, вот она успешна была защищена, докторская диссертация, Антипов здесь сидит и написана была книга. У него уже есть и у самого ученики на территории России, которые выполняют эту операцию и находят, в общем-то, такую хирургическую прелесть в хорошо выполненной операции. Осталось совсем немного, чтоб эти больные беременели и дальше рожали.
Удаленный объём препарата представлен вот на этом слайде. Количество лимфатических узлов, в общем-то, в районе 25-32 в среднем, а объём удаления шейки матки вот здесь представлен.