Эндокринотерапия в лечении гормонопозитивного РМЖ. Часть 3
Остальные части видео:
Ну, и еще один вопрос, который важен опять же для нашей страны, которая испытывает определенный дефицит средств на дорогостоящие противоопухолевые препараты. Не видите ли вы чего-то на этом слайде?
Это опять же те же самые рекомендации NCCN. Чего вы здесь не видите? Вы не видите здесь HER2 статус. Здесь есть только указания для лечения метастатического рака молочной железы исходно статус рецепторов эстрогена-прогестерона.
А почему американцы говорят, что мы можем HER2 позитивный и одновременно рецепторы эстрогена позитивной опухоли начинать лечить не с химиотерапии трастузумаб, а только с эндокринотерапии.
Ответ такой же, да мы признаем, что при экспрессии ответ на эндокринотерапию появляется реже, но реже не значит не когда. И если вы начнете, с эндокринотерапии часть больных ответит.
Повлияет ли это на их судьбу?
Судя по результатам вот этого исследования, во всяком случае, которое сопоставляло выживаемость больных в зависимости при экспрессии HER2 рецепторов эстрогена в зависимости от того, с чего было начато лечение с эндокринотерапии либо с химиотерапии плюс трастузумаб. Вы не увидите значимой разницы выживаемости этих пациентов.
И произойдет следующее, если вы начнете лечить этих больных с эндокринотерапии. Да, большая часть прогрессирует и уйдет на химиотерапию с трастузумабом. Это лечение от этих пациенток никуда не уйдет, но порядка 20-30 процентов больных ответят и будут получать менее токсичное и, что немаловажно для нашей страны, — более дешевое лечение. Оставляя трастузумаб тем больным, которым в настоящий момент более необходим.
Итак, что касается самих больных болезни. Эндокринотерапия эффективна при рецепторопозитивном раке молочной железы, в том числе и больных с экспрессией HER2, и больных с висцеральными метастазами.
Какими же препаратами и методиками для эндокринотерапии мы располагаем?
Достаточно большой набор. Это и выключение функции яичников, антиэстрогены, обратимые и необратимые ингибиторы ароматазы, прогестины и андрогены.
К сожалению, имея такой большой набор препаратов, мы имеем не очень большие критерии, не очень большой набор критериев для того, чтобы между ними выбрать. Если речь идет о метахронных метастазах, то есть появившихся после лечения первичной опухоли, то мы ориентируемся на предшествующую эндокринную терапию и на без рецидивный промежуток. Насколько долго адъювантная терапия контролировала болезнь.
Для всех больных с метахронными и синхронными метастазами мы принимаем в учет менопаузальный статус, мы принимаем цену лечения и величину выигрыша выживаемости без прогрессирования. Если честно, схемки не смотря на то, что выглядят весьма даже алгоритмизировано, но если вы посмотрите сюда, то вы понимаете, что практически любую комбинацию, практически любой препарат мы можем выбрать изначально.
Единственное ограничение для больных, которые получали эндокринотерапию адъювантно ранее и прогрессировали на ее фоне, либо быстро после ее окончания. Здесь ограничения касаются того, что мы не используем повторно тот препарат, в котором была выявлена прогрессия.
И дальше тактика опять же достаточно одинаковая. Если есть прогрессирование на эндокринотерапию или есть токсичность, допустим, на эндокринные препараты, а все-таки это лечение не лишено побочных эффектов. А что мы делаем дальше? Мы пытаемся использовать следующий и следующий, и следующий препарат.
Когда остановится, а если в запасе ничего не осталось, нет больше эффективных препаратов в группе эндокринотерапии. И второе — если нет ответа на три последовательных линии эндокринотерапии.
Что мы получаем в результате эндокринотерапии?
Это достаточно старые слайды, мне удалось идеи изъять, как говорится, с сайта. Это — ингибиторы араматазы во второй линии лечения рака молочной железы. Вы видите, действительно, да, часть больных ранее излечимых достаточно быстро прогрессируют. Вот оно падение кривых, но если вы посмотрите, что происходит дальше, примерно 40 процентов больных без прогрессии на эндокринотерапию в течение года. 25 процентов больных — без прогрессии на эндокринотерапию в течение 2 лет. Как мне кажется, это результаты, которые действительно оправдывают последовательное назначение эндокринного препарата.
Ну, о том, какую же последовательность выбрать, начать ли с тамоксифена, начать ли со стероидов, ингибиторов ароматазы. Это зависит от многих причин. Вы будете ориентироваться на выживаемость без прогрессирования: на одном препарате дольше, на другом меньше. Вы будете ориентироваться на спектр нежелательных явлений, на цену лечения, разумеется, но главное, чтобы у пациентки эндокринотерапия использовалось как можно дольше, чтобы были использованы все доступные препараты в процессе лечения.
А у нас в стране это большей степени касается химиотерапии, когда мы выбираем все, что можно из цитостатика, а где-то за плечами остается не использованный эндокринный препарат.
Отвечаю на просьбы трудящихся сделать лекцию более короткой для того, чтобы предоставить нашему зарубежному гостю больше времени. Я практически завершил свой доклад. И поэтому имею возможность зачитать выводы для того, чтобы акцентировать на некоторых моментах.
Остальные части видео:
Первое — эндокринотерапия – это предпочтительный вариант лечения рецепторопозитивного рака молочной железы во всем мире.
Второе — эндокринотерапия должна проводиться по возможности дольше, что позволяет продлить жизнь больных и сохранить ее качество.
Третье – эндокринотерапия продолжает улучшаться, об этом будет следующая лекция. Оптимальная последовательность использования препаратов, к сожалению, на настоящий момент неизвестна и она выбирается врачом, исходя из той информации, которую он имеет и вбирает в себя на таких конференциях.
Главное — чтобы пациентка могла максимально долго получать эффективное и гораздо более безопасное, чем химиотерапия, лечение рака груди.
Благодарю за внимание.
