Методы лечения герминогенных опухолей первой стадии
Выбор метода лечения при герминогенных опухолях первой стадии
К.м.н. М.Ю. Федянин (Москва)
Пятнадцатый Российский онкологический конгресс
(15-17 ноября 2011 г., Москва)
Глубокоуважаемый президиум, уважаемые коллеги. Разрешите представить вашему вниманию доклад «Выбор метода лечения при герминогенных опухолях первой стадии»
Данное заболевание составляет 1-2% в структуре общей онкологической заболеваемости. При этом пик заболеваемости приходится на 25-35 лет, наиболее трудоспособный возраст. При этом две трети больных на момент диагностики заболевания имеют первую стадию болезни. Поэтому выбор эффективного и минимально токсичного метода введения пациента с первой стадией герминогенной опухоли является важной составляющей сохранения жизни здоровья, трудоспособности и фертильности данного контингента больных.
На данном слайде представлен рост заболеваемости герминогенными опухолями в скандинавских странах за последние 30 лет. Видно, что каждое десятилетие отмечается рост заболеваемости при этом как, не за счет эмигрантов, а именно за счет коренного населения. Такая же тенденция наблюдается в большинстве странах мира.
На первом этапе лечения больных с первой стадией заболевания выполняется орхидфуникулэктомия. В случае наличия таких факторов как криптархис и низведения яичка в анамнезе, желательно выполнение биопсии контрелектерального яичка для исключения вистикулярной внутрипидериальной неоплазии.
В некоторых случаях, а именно в случаях двухстороннего поражения яичка, а также в случае поражения опухоли единственного яичка, возможно выполнение органосохранных операций. При этом необходимо следовать, учитывать следующие факторы, что размер опухоли должен быть менее 2 см, а УЗИ должно занимать опухолевое образование не менее 30% от объема яичка. Также желательно, чтобы был нормальный уровень тестостерона до выполнения орхидфуникулэктомии. И обязательно, строго рекомендуется выполнение лучевой терапии, девакту на оставшуюся паранхиму яичка.
Тактика ведения пациента с первой стадией герминогенными опухолями будет зависеть от гестологического строения. Нужно отметить, что вообще первая стадия заболевания остается в том случае, когда отмечается нормализация онкомаркеров после орхидфуникулэктомии, а так же при отсутствии метастазов по данным компьютерной томографии брюшной полости исследовании органов грудной клетки.
В случае первой стадии семиномы, при наблюдении после выполнения орхидфуникулэктомии, прогрессирование болезни развивается у 20% больных. У врача и у пациента имеется 3 возможных опции выбора лечения после орхидфуникулэктомии, это химиотерапия, лучевая терапия и наблюдение. Какую бы вы опцию не выбрали в любом случае излечение у пациента при семиномы 1-й стадии гарантировано в 99 из 100% случаев.
Рассмотрим каждый фактор, каждый вид опции отдельно.
А надо отметить, что было проведено ряд исследований, которые попытались выявить наличие факторов прогнозирующих прогрессирование болезни у пациентов с первой стадией семиномы. Наиболее частым признаком практически во всех исследованиях, это был размер первичной опухоли в среднем более 3-х, 6 см. В некоторых случаях началась, а инвазия в ретотесте с яичками. При этом на данном слайде представлено что, например, при сочетании таких признаков как размер первичной опухоли более 4-х см, а так же вовлечение сосудистой сети яичка, без рецидивная выживаемость длительность составляет 68% это против 87 практически 90% случаев отсутствие данных факторов неблагоприятного прогноза.
Однако при валидации данной системы, прогностической системы на более чем 687 больных не было показано её прогностической роли. Видим что данные показатели рисков прогрессирования болезни при наличии данных факторов, как, например, размер первичной опухоли и выявления сосудистой сети яичка, недостоверен.
Лучевая терапия. Лучевая терапия при семиноме проводиться на параотально лимфатические узлы, суммарно очаговой дозы 20 гр в течение 10, в виде 10 фракций. При этом нужно отметить, что при введении лучевой терапии не гарантирует полностью исключения при дальнейшем прогрессировании. В любом случае риск прогрессирования будет составлять до 5%, от 4-х до 5-ти %. Но, тем не менее, если возникнет прогрессирование, опять же возможно излечить всех пациентов уже с последующей индукционной химиотерапией. Данный метод, единственный при семиноми, имеет довольно хорошие показатели, хорошие прослеженность в плане отдаленной токсичности. При этом отмечено, что у пациентов после 15-20 лет наблюдения завершения лучевой терапии, получавшей пусть по поводу 1-й стадии семиномы. Отмечается увеличения риска смертности от сердечнососудистой патологии, а так же развитие вторичных опухолях различных локализациях.
В случаи химиотерапии наиболее рекомендуемом режиме, в данном случае один курс карбоплатина в дозе АУК 7. Показано, что наибольшая эффективность, то есть меньшая частота прогрессирования болезни, после химиотерапии наблюдается при дозе карбоплатина более 400 мг/м2, что в принципе соответствует площади под кривой концентрации карбоплатина равно 7. При этом опять же видим, что все равно сохраняются у пациентов риск прогрессирования на уровне 3-5 %. При этом нужно отметить что это, как и после лучевой терапии требует дальнейшем интенсивном наблюдении больным, после химиотерапии. Так как применение карбоплатина довольно молодой метод в адивантном лечении больных, после орхидфуникулэктомии, риск в отдаленной токсичности в настоящее время не ясен, особенно при применении одного курса карбоплатина.
Как я уже сказал, при наблюдении, после выполнения орхидфуникулэктомии, по поводу семиномы первой стадии, риск прогрессирования болезни отмечен в 20-ти % случаев. При этом с другой же стороны нужно отметить, что 80% больных при данном, выборе данном тактике лечения, не будут получать не какого токсичного лечения. Ни химиотерапии, не лучевой терапии. При этом если посмотрите на столбик общей выживаемости всех пациентов, у которых в дальнейшем возникло прогрессирование, удалось вылечить практически во всех исследования.
На данном слайде представлено все преимущества и недостатки каждого метода лечения, после выполнения орхидфуникулэктомии при первой стадии семиномы.
Отметим что лучевая терапия она хорошо уже охарактеризирована. Отмечается низкая частота рецидивов. Но основным недостатком является отсроченная токсичность. В настоящее время проводиться исследование по снижению суммарной очаговой дозы, до 16 гр, при 1-й стадии семиномы, но пока данных о её меньшей токсичности у нас нет.
Химиотерапия так же, для нее характерна низкая частота рецидивов. Возможно низкая токсичность. Рецидивы если они возникают, то они возникают в забрюшинных лимфатических узлах. Опять же данных по отсрочной токсичности не так много. И кроме этого неизвестен длительный эффект терапии первым курсом карбоплатином по сравнению с двумя курсами карбоплатином.
И наиболее интересный метод это, конечно же, наблюдение. В первых опять же повторюсь, пациенты избегают ненужного лечения в 80-ти % случаях. Но, при этом, необходимо длительное наблюдение пациентов, необходимо приверженность пациента к процедурам проведения. При возникновении прогрессирования болезни необходимо проведение более интенсивной химиотерапии. Чаще всего рецидивы, если возникают, возникают в забрюшинных лимфатических узлах. Что не известно по данному методу тактики ведения пациента, это то, что при, какое различие в отдаленной токсичности, будет для все популяции больных. Если только 20% проводить интенсивную индукционную химиотерапию, у которых возникло прогрессирование. Или же всех больных необходимо проводить одьювантную химиотерапию первым курсом карбоплатином, что из этого будет менее токсичным пока неизвестно. И опять же нет четких факторов прогноза прогрессирования болезни для данной группы пациентов.
Таким образом, можно сделать вывод для больных семиномой первой стадии, что назначение одьювантной лучевой терапии следует избегать, за исключением очень редких случаев, когда пациенты отказываются от наблюдения, либо же отказываются от проведения химиотерапии. Одьювантная химиотерапия 1-м курсом карбоплатина, может рассматриваться как опция, при невозможности пациентом соблюдать план обследования при наблюдении. Активные наблюдения являются основным рекомендуемым методом ведения пациентов с первой стадией семиномы после орхидфуникулэктомии.
Вторая большая группа герминогенных опухолей. Это несеминомные герминогенные опухоли.
Как и при семиноме основной целью адевантной терапии при не семиномных герминогенных опухолях 1-й стадии является минимизация осложнения лечения без ухудшения выживаемости. При этом при наблюдении за пациентами при семиномных герминогенных опухолях первой стадии после орхидфуникулэктомии прогрессирование болезни возникнет у 28% больных. Выделяют 3 возможные опции ведения пациента после орхидфуникулэктомии это наблюдение, химиотерапия и забрюшинная лимфоденектомия.
На данном слайде представлена таблица. На которой видно, что при наблюдении за пациентами риск прогрессирования возникает у 20-30% больных. Но, опять же, при возникновении прогрессирования болезни, чаще всего эти пациенты имею благоприятный прогноз международной классификации. И поэтому удается 95-99% больных излечить. Нужно отметить, что 70% больных в дальнейшем не требует одьювантного лечения.
В случае проведения химиотерапии исследовались разнообразные цесплатин содержащие режимы. Количество курсов в среднем рекомендуемо, 1-2 курса по схеме Белбле меценетопозит цесплатин. При этом риск развития прогрессирования болезни снижается практически до 2 %. Нужно отметить, что основным методом, основным недостатком химиотерапии является отсроченная токсичность. Здесь представлены возможные результаты токсичности, отдаленно, это метаболический синдром, сердечнососудистая патология, синдром Рейно, снижение фертильности. Но все эти данные представленные большей степени для пациентов, которые получали 3-4 курса Бепп в виде индукционной химиотерапии по метастатической болезни. Отдаленных результатов по применению 1-2 курсов по схеме Бепп пока ещё не достаточно. Но можно ожидать, что 2 курса Бепп не столь менее токсичны, чем, например, 3 курса по схеме бепп. Поэтому ожидать у данных пациентов следует ожидать возникновение такой токсичности. А вот при менее 1-го курса бепп, в данном случае интуитивно хочется верить менее токсичным режимом.
Так же как и при сименоме было проведено ряд исследований, которые имели своей целью выделить факторы, прогнозирующие возникновения прогрессирования болезни. И практически во всех из них основным таким фактором была инвазия, инвазия опухоли в сосуды. При этом топоморфологически характеризируется по-разному. Это может быть инвазия вены, инвазия в лимфатические сосуды, а может быть как в вены, так и в лимфатические сосуды. И в данный момент в принципе данный признак довольно валедирован. Можно, было проведено крупное исследование, где больные рандомизировались на 3 варианта лечении — это 1 курс Бепп, 2 курса Бепп, или наблюдение после орфилуктомии. И были стратифицированы в зависимости от прогнастических факторов наличие или отсутствие сосудистое инвазии опухоли. Видно, что при наблюдении за больными с наличием сосудистой инвазии, риск прогрессирования составляет почти 42%. Тогда как проведение химиотерапии в этой группе, как одним курсом бепп, так и двумя курсами бепп сопровождается в принципе, довольно низким риском прогрессирования от 0 до 3 %.
Следующим этапом, третьим вариантом ведения больных с первой стадией несеминомной герминогенной опухолей, является выполнение нервосохранная забрюшинная лимфаденэкомия.
Этот метод хорошо разработан, впервые начал применятся в 70-х годах, когда выполнялась двухсторонняя забрюшинная лимфаденэктомия, которая сопровождалась возникновением такого осложнения, как ретроградная евокуляция практически у 90% больных. Что в значительной степени снижало их качество жизни. Кроме того для данного хирургического метода, характерно и другие осложнения. Смертность при выполнении данного заболевания, данной операции составляло менее 1%. В дальнейшем в 80-х годах начали применять одностороннюю забрюшинную лимфаденэктомию. И уже в 90-х была разработана Донохью и соавторами методики сохранной забрюшинной лимфаденэктомии, которая позволяла, сохранят евокуляцию у 95% больных. Основным плюсом забрюшинным лимфаденэктомии является то, что этот метод лечебно-диагностический и позволяет выявить больных со скрытой, так называемой второй стадией заболевания, котором в дальнейшем показано проведение химиотерапии.
