Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Хирургия метастатических опухолей головного мозга

Хирургия метастатических опухолей головного мозга
Проф. В.Б. Карахан (Москва)
XV Российский онкологический конгресс
(15-17 ноября 2011 г., Москва)

Добрый день, коллеги.

Что представляют собой метастатические поражения головного мозга? Ну, естественно, что это, прежде всего гематоэнцефалического барьера как признак генерализации процесса с ожиданием новых метастазов.  Жизнеопасная внутричерепная гипертензия, уменьшающая резерв времени для проведения лучевой и химиотерапии. И отсюда пессимистический прогноз, и зависимость от системного поражения организма, что предопределяют недостаточный научный и клинический интерес нейрохирургов к данной проблеме.

При оценке онкологической ситуации, следует отметить, что метастазы — это очень часто встречающиеся случаи, на порядок выше, чем при первичных опухолях головного мозга. Такой статистики в мире нет. Очень важно, что больные при наличии метастаз головного мозга исключаются из неисследовательских программ химиотерапии, переводятся на симптоматическое лечение. И очень важный момент являет то, что пациенты нуждаются в постоянном приеме высоких доз кортикостероидов

В тоже время особенности метастатических очагов в головном мозге предусматривают возможность их радикального удаления, это:

1. Субкортикальное расположение
2. Ограниченность очень четкая от головного мозга. Пониженное кровоснабжение мозга
3. Это одиночные метастазы, так же в третье это единственные метастазы.

Что и является важным фактором для развития хирургического этапа лечения данных больных.

Вот идеология оперирования церебральных метастазов, формулированная директором нашего института. Что при выполнении каждой операции необходимо биологически значимое прогнозирование в отношении первичного очага и метастазов с обеспечением последующего системного и дополнительного локального лечения.

Для обеспечения современного, адекватного, разностороннего лечения, необходима команда специалистов, состоящих из соответствующих докторов. И вот очень важно что, имея вот эти 3 ноты воздействия на эти опухоли, важно оценить какая последовательность, какие взаимодействия вот эти моменты мы хотели отразить, не учитывая интересы данной аудитории, опуская особенности технологических приемов удаления метастатических опухолей.

Ну, вот целевые задачи оперативного лечения, это

1. Устранение сдавления и дислокации,  грубой неврологической симптоматики.
2. Снижение дозировки стероидной терапии.
3. Создание благоприятных условий для адьювантной терапии.

Хирургическая тактика, предусматривает решение, ответы на следующие вопросы. Это кого оперировать? Следует рассмотреть показания к операции, однозначно показания не сформулированы. Вот я думаю, что Сергей Васильевич отмечая в своих завершающих слайдах, те относительные противопоказания к лучевой терапии это, в общем-то, при наличии операбельных метастазах является своими показаниями к операции, прежде всего, структурно-топографические, мы подробно на них позже остановимся. И что очень важно клинико-биологические – это системность поражения, симптомность очага и функциональный статус.

Вот при оценки функционального статуса не следует занижать возможности перенесения больными операции, и в целом комплексного лечения. Потому что функциональный статус при наличии неврологического дефицита может быть чуть занижен, до 50-ти по Карновскому и не следует в этой ситуации отказывать больным в лечении, если низкие функциональные статусы связаны именно с неврологическим дефицитом.

Вот когда оперируют последовательности действий? Наиболее частым мы считаем целесообразное удаление очага, с последующим использованием резерва лучевой и химиотерапии.

Ну и очень важно новые хирургические технологии. Мы, конечно, коснёмся самой общей их позицией, которое имеет очень важное значение определяющие существенное улучшение статистических показаний, как по качеству жизни, так и по выживаемости.

Несколько слов хотелось сказать по поводу патогенеза церебрального метастазирования,не ясной остается проблема. Почему избирательная очаговость метастазирования? Почему метастаз идет именно в этот отдел мозга? В ряде случаев в части при поражении, при первичных очагах в области малого таза. Уже отмечаются определённые закономерности, когда метастазирование идет, минуя легкие, у больных нет метастаз легких. И метастазы располагаются в задних отделах мозга, то есть затылочная доля, мозжечок. Это связанно с очень важным путем метастазирования по венозным сплетениям паравертыбральном. Сейчас мы внимательно стараемся изучать  эти пути метастазирования, которые имеют очень важные клинические значения.

Второй очень важный момент это роль, это поражения гематоэнцефалического барьера. Вопрос что такое гематоэнцефалический барьер? То есть, если метастаз проник в головной мозг, ясно, что это очень грубое поражение этого барьера. Что это такое, в общем, то мало кто все-таки однозначно может ответить на этот вопрос.

Другой вопрос. Оперативное лечение, безусловно, разрушает остатки тех структурных компонентов, которые присутствуют в этом термине и в этой ситуации гематоэнцефалический барьер. Ну, вот хотелось отметить достаточно большое количество наблюдений, когда имеется, в данном случае имеется множественные метастазы. Вот при удалении блоковом удалении с участками, переживающими мозговой ткани, единым блоком.

Блокальные рецидивы, крайне редки. Они составляют по нашей современной статистике 8%, это очень, очень маленькая цифра, в среднем мировая статистика — это 40-60% локальных рецидивов.  И при последующих катамнестических исследованиях мы видим, что картина остается такая же. То есть что такое гемоцит, это вопрос, который требует дальнейшего очень серьезного обсуждения?

Логика в том состоит, что хирургическое лечение имеет свою физиологическую предпосылку, что несмотря на разрушение различных мембранных структур, в этом же месте метастазы при удалении блоком встречаются крайне редко, кроме того по прошествии нескольких лет, метастазы в головной мозг в новь могут, возникнут. Но вне этих мест операций, это очень важный момент, на который сегодня ответа нет, но вопрос следует поставить очень остро и это очень важный аспект.

Но вот поэтому среди ключевых технологических приемов, очень важно первая позиция – это во всех случаях не зависимо от размеров очага необходимо стремление к удалению каждого узла единым блоком с ореолом окружающей мозговой ткани, размеры, которой так же были определены. То есть это пределы до 1 см. Причем включая так же и околостволовые новообразования.

Последовательная деваскуляризация опухоли. Причем, не быстрая что бы опухоль не разрушилась, и тогда мы видим блоковое удаление, сегодня фактически в большинстве случаев, удается осуществить.

И вот локальные рецидивы встречаются по нашим данным именно при удалении единым блоком, они встречаются на 8%. Тогда как при фрагментальном удалении более чем в половине наблюдений.  Это очень важная позиция, которая требует неукоснительного соблюдения хирургической тактики лечения метастатических.

Вот и выживаемость так же, двукратно при наличии и отсутствии локального рецидива двукратная выживаемость, это вот при блоковом удалении 21 месяц выживаемость при наиболее распространенных метастатических повреждений головного мозга.

Вот опухолевая инфильтрация. Официально значит, сотрудник рассматривает вопрос, при различных метастазах рака имеются различные участки, при рассмотрении перифокальной зоны до 7-8 мм. Вот при опухолях почки наименьшая перефакальная зона задействована инфильтрированными опухолевыми клетками, но здесь другая картина при опухолях почки часто наблюдается тромбированные опухолевыми массами сосуды. Поэтому очень важно тщательная стиритизация этих сосудов, их удаление. Скрупулезное, последовательное. Вот поэтому для блокового удаления не обходимо удаление ориолоперефокальной ткани.

Ну, тоже самое выживаемость в зависимости от объема хирургического вмешательства, с теми же самыми показателями.

Хотелось отметить те  позиции, которые сегодня можно рассмотреть. Вот когда хирургическое лечение в комплексе является предпочтительным, может даже обязательным во многих случаях, если больному можно помочь, патагенетически, а не только симптоматически?

Вот эти позиции, но это дислокация мозговых структур.  Застойное явление … вот последние рассмотрим на определенных примерах, телевизионная водянка, стероидный тест. Очень важно соразмерность очага и отека окружающих тканей, кровоизлияние, количество очагов, чрезвычайно важный момент. Но и естественно резистентность, что достаточно сложно для трактовки, соотношение функциональной активности, вот то, что касается индекса Карновского, мы рассматривавши, очень критично оценка к этой очень простой шкале что бы нам не просчитаться, вот ну и естественно контроль первичного очага.

Ну, здесь хотелось показать обширный метастаз колоректального рака. Азимутальная дислокация где-то порядка 30 градусов в стволах головного мозга. Здесь вот такая картина, эту больную мы оперировали по срочным показаниям, при чем даже не в Москве, а в Якутске с нашим Владимиром Александровичем Алёшиным. Больная практически была в состоянии комы и после операции достаточно активно могла получать адьювантную терапию.

То же самое гидроцефалия, если имеется нарушение путей оттока за счет расположения метастазов в области ствола, да и мозжечка, здесь имеется помимо огромной водянки, имеется нижнее стволовое вклинение компрессии нижних отделов ствола головного мозга. Естественно, что жизни спасающие вмешательства при наличии резервов адьювантной терапии, естественно показывает целесообразность хирургии.

Соразмерность очага первичного и отека, это очень важный, в общем, достаточно не уточненный феномен. Вот здесь можно отметить очень небольшой метастаз раков молочной железы и очень 3-х кратно, 4-х кратно повышающийся объём опухоли отека, имеющий, вызывающий огромную дислокацию головного мозга. Но вот в таких случаях, естественно, что ,несмотря на малые размеры, очага не лучевая терапия не радиохирургия, будут конечно не эффективно ввиду того, что состояние больных очень тяжелое. Вот, а хирургическое лечение позволяет ситуацию стабилизировать и достаточно, потом решать вопросы конкретной тактики адьювантной терапии.

Ну, вот кровоизлияние в опухоли. Вопрос при наличии кровоизлияния в опухоли естественно, что хирургическое лечение будет целесообразное, хотелось бы отметить очень важный феномен, установленный нами несколько лет назад. Наблюдается исключительно при меланомах. Вот небольшой узел метастатического поражения мозга, сопрягается с очень большим внеопухолевым кровоизлиянием.

Такая структурная композиция имеет очень важное значение. Во-первых, это фактически почти падеомоничная выявляет, что это мелономное метастазирование. И тактика, потому что очень большая идет компрессия головного мозга, за счет крови, в общем, не содержащей никаких опухолевых клеток, поэтому целесообразно раздельное удаление вот этой вот большой массы как любой гематомы. В общем, удаление узла не представляет ни каких проблем. С последующим выполнением лучевой терапии.

Вот, внутриопухлевые узлы, проблема, что почти все метастазы в той или иной мере сопровождаются внутриопухолевым кровоизлиянием, причем это можно видеть на операционном столе, когда мы видим прокрашевание гемосильдерином. И самое важное, что может дезориентировать это ещё больше кровоизлияние встречается. То есть если это при инсульте при травме это как говориться острое течение, вот при нейроонкологии в подавляющем большинстве огромные кровоизлияния, они имеют подострый тип течения и вот иногда такие большие находки при неверелизационных исследований, показывают, что именно такое течение характерно для метастатического поражения мозга не острое, при острых кровоизлияниях. Но это чаще меланома, рак почки вот реже другие локализации.

Ну, вот относительно радио, химиорезестентности, очень важно и макро структура очагов. Это очень важные позиции.

Ну, вот недавно прооперированная больная, страдает раком молочной железы уже 10 лет. Вот у неё появились такие обширные метастазы, двухсторонние, заинтересован желудочной системой. И при проведении курсов химиотерапии, с левой стороны метастаз почти полностью резарбировался, а с правой стороны, он увеличился и приобрел очень важную кистозо солезную форму. Естественно то, что трудно поддается лучевой терапии.

При наличии дислокационной симптоматики. Естественно в таких случаях наличие большого кистозного компонента дислокационной симптоматики и на нейроотпечатках, естественно это является показанием хирургическому лечению. Но эта больная недавно была оперирована фактически с ампутацией височной доли. Правое полушарие не представляет больших проблем для выполнения в последующем лучевой, и больная уже будет 11-й год бороться с тяжелом недугом.

Количество метастазов. Вот раньше считалось, что при наличии множественных метастазов, даже олегометастазов, то есть это где то 3,4,5,  хирургия отступает. Но эта ситуация сегодня должна быть безусловно пересмотрена. При наличии многих мелких метастаз, конечно, вопрос о хирургии становится не разумным.

В то же время различные композиции опухолевых узлов. Может быть несколько узлов, которые топически сближенные и тогда незональным доступом удается удалить все эту масс с такой вот рацемозные эти участки вместе с мозговым веществом, достаточно длительным без рецидивным периодом. И топически разобщенные метастазы. Разносторонние, разнополюсные, разноярусные. В разной, лобной доле мозжечок или затылочная доля и уровень супроконтелярного, супконтереальный. Вообще если они морфологически оформлены, то эти опухоли следует рассматривать и позитивно решать вопрос о хирургическом лечении как 1-й этап лечебных воздействий. С изменением позиционирования головы пациента на операционном столе, то есть из сидячего положения в положение лежа.

Вот хотелось отметить один из случаев, это более 50-ти случаев лечения множественных метастазов головного мозга. Вот один из очень интересных случаев. Это больная которая я думаю что оперирована профессором Матвеевым уже почти 5лет назад, когда у неё было екстракарпоральное удаление 13 узлов из единственной почки. Вот и у больной развилось кровоизлияние, через год появились множественные метастазы на супра, внутри желудочка метастаз и на уровень железной ямки. Вот они были удалены с помощью ендомикрохирургической технологии. Ну, вот здесь показано протезирование стенки желудочка и уже почти пятилетний катамнез. Хотя у больной фактически имеется четверть почки, неоднократно оперированной на почке без гемодиализа. У больной был в остром периоде после нефрактомии, было кровоизлияние в головной мозг, как оказалось опухолевого характера.

То есть, казалось бы, эти малоперспективные  больные, такие многолетние катамнозы сегодня мы уже проследуем, при наличии фактически нулевой послеоперационной летальности.

Вот тоже удаление трех метастазов из трех доступов, здесь имеются большой метастаз в области заднечерепной ямки, большой метастаз в левой лобной теменной области и более мелкие справа. Вот они все были удаленны, причем эти операции идут длительно, потому что это перепозиционированние больного, но достаточно хорошо. Вот видно тоже самое вот картину, это более чем 2-х летний катамнез вот эти множественные прострелы в мозге, фактически они не обсеменяются. Больная после 2-ух летнего безрецидивного периода, к сожалению, у неё была дисиминация новых метастазов папросовидных, но эти участки все оказались интактные. Вот поэтому ситуация требует очень серьезное дальнейшее изучение.

Вот очень важный вопрос естественно мы коснемся его в самом общем плане. Будет доклад Андрея Владимировича Гованова периферия радиохирургия. Тут хотелось сказать несколько таких ремарок вот что очень важно, нужно противопоставлять естественно те показания. Не будем сейчас, я не буду сейчас, не хочу тратить время, он все расскажет. Нужно противопоставлять эти методики или нет. Значит один вопрос, ну значит относительно размеров, вопрос очень важный и мы его даже обсуждали на 1-й день конгресса. Вопрос очень важный это вот 3см может и меньше, но вопрос другой, когда радиохирургия, когда имеется много мелких очагов в трудно доступной локализации, это абсолютный метод выбора как бы который себя зарекомендовал и не требует даже обсуждения.

Другие позиции, когда имеются симптомные очаги, что это такое, нужно ждать месяцы, а больной тяжелый, больной требует кортикостероидной терапии, вот в этих ситуациях, какая ситуация, что нужно делать, особенно если множественные разнокалиберные метастазы. Вот эта ситуация кстати самая частая, если посмотреть, больному можно отказать в лечении множественные, то есть у него был повторный залпы, повторные диссеминации имеются симптомные очаги и массы ещё мелких очагов, то есть делать нечего.

В принципе сегодня и сейчас накапливаются опыты в мире и у нас такой опыт есть, и на сачетное использование открытой хирургии для устранения симптомных очагов, дислокаций тех позиций, которые мы рассматривали, и воздействие на мелкие очаги. Вот и, казалось бы, такие малоперспективные больные имеют уже годовую, годичную выживаемость, достаточно с хорошими цифрами.

Ещё одну хотелось бы отметить позицию, вот что происходит после радиохирургического воздействия на метастаз. Вот у нас где-то 5 или 6 больных, которых пришлось оперировать после радиохирургического лечения, почему? А причины очень простые или же продолжающиеся эпилептические припадки, которые были. Второе — которые контролируются мега дозами кортикостероидов, что вызывает естественно очень мощные побочные явления.

И вот в этих случаях вопрос, это, кстати, снимки нашего одного пациента, сам он доктор профессор хирург и вот вопрос встал, что в таких случаях делать, стоит ли это делать. Естественно, что во многом решает пациент, тем более, если это врач, то это вообще вопрос однозначный. Но вот в таких случаях рак почки через где-то 2 месяца после проведенного сеанса радиохирургии, вот после удаления такого метастаза, были выявлены, что там ещё очаг содержит живые клетки и вот по этому вопрос очень важный всегда.

Мы вот с Андреем Владимировичем на этой дискуссии всегда возникали, насколько вот это вот радиохирургически подвод энергии, насколько он для радиорезистентности снижает радиорезистентность. Это очень важный вопрос, который по мере накопления опыта, конечно, следует позитивно рассматривать, но наверно все-таки нужно отличать так называемы синситивные опухоли, которые хорошо поддаются обычной радиохирургии. Которые подвергаются радиохирургии и более резистентные, это почки, меланома, саркома. Вопрос очень важный.

Ну, вот хотелось бы отметить, что  использование последовательное использование отмеченных подходов позволяет существенно снизить (до 8%) частоту локального рецидива метастатической опухоли, и мы это рассматриваем как метод хирургической профилактики, локальных рецидивов. Ну, то есть это, то, что должна хирургия может дать не так много, хотя и не так мало хотя главная наша задача, обеспечить существенное надежное снижение частоты локальных рецидивов метастатических опухолей.

Спасибо большое.