Содружество медицинских центров Израиля
Единая справочная медслужба Израиля: диагностика и лечение в Израиле по госценам без посредников и комиссионных
Бесплатная консультация
Тель-Авив:+ 972 3 50-60-000

Заказать бесплатный звонок
Поиск по сайту
Отделения
Последние записи

Лечение внутрибольничных инфекций, вызванных резистентными возбудителями. Часть 5.

Здесь показана резистентность клебсиелл к карбапенемам. Ну, чуть хуже у нас, чем во всей Европе. Во всей Европе где-то порядка 1-5%. Ну вот опять Юг не благополучен, Турция совсем не благополучна. Но тем не менее что есть, то есть, это существует.

Синегнойная палочка до недавнего времени совсем была для нас большой проблемой. Пытались мы с ней справиться так, как рекомендовали японские наши коллеги. Это пролонгированная инфузия сфалцпаринов третьего поколения, суточные ифузии в максимальных дозах. Максимально длительно продлевали инфузии карбапенемов. Вы знаете они долго не живут в растворе, нужно было два три часа их можно было капать. Но вот что мы отмечаем на сегодня? Количество синегнойных палочек снизилось почти чуть меньше чем в два раза.

А вот это показано резистентность, чувствительность, количество чувствительных штаммов в синегнойной палочке за последние пять лет. Надо сказать резистентность падает, а чувствительность наоборот растет. И количество синегнойных падает, и чувствительность к ним нарастает. Если пять лет назад, посмотрите, ко всем из перечисленным тестовых антибиотиков не превышало где-то 50%, то сейчас 80-90%, под 90% практически всех антибактериальных препаратов. Количество резистентных соответственно, если количество чувствительных 80-90%, 10-15%.

И вот что мы видим при сравнении с данными ЕCDC – а вот по всей Европе примерно все тоже самое. Ну, опять, на юге не совсем благополучно, а вот во всей Европе где-то  менее 25%. Совершенно благополучно это конечно северные страны, но там свое отношение к резистентности, там у них мощная система изоляции. И вот это карта резистентной синегнойной палочки. У нас там красным 14-28%, опять таки мы как вся Европа. Юг хуже, там до 50%.

А вот это – это поистине чума нашего века, это ацинетобактер баумания. Весь мир, по сути, не знает, как с этим бороться. Что меня удивило? Вот буквально вчера вечером еще раз залезла в ЕCDC на их сайт, нет ацинетобактер баумании. Вот все есть, все амбулаторные инфекции есть, внутрибольничные, золотистые стафилококки, резистентные, синегнойные, пожалуйста, все есть, куча настоящих инфекций, детских, не детских, все! Нет только вот этого возбудителя, а его количество выросло почти в два раза.

А вот это резистентность или чувствительность количества штаммов. Количество чувствительных штаммов резко снизилось за последние пять лет. Если в 2008 году мы количество чувствительных штаммов тоже было плохо, их было в общем тоже не много, то в настоящее время это просто какие-то единичные 3%, 4%, 1%. То есть мы считаем 100% резистентность, за исключением тетрациклина 50%, потому что в клинике он у нас не использовался, он только появился, а так не использовался лет 20-30. Но, тем не менее, к тетрациклину данные все те же, все время данные одни и те же — порядка 50%. Это тестовые антибиотики по нашим автоматам, что есть, то есть. А все остальное считается ноль, то есть 100% штаммов можно считать резистентными.

Вот примерно вот так выглядит антибиотикограмма, которую мы получаем с нашего анализатора. Это минимально ингибирующая концентрация, вот это интерпретация данных. Ну тетрациклин я его оставила, а все остальное сугубо Р, Р и Р.

Какие рекомендации есть все-таки по лечению? Мы ж не можем сказать, да, это ужасно, больного не лечим. Мы лечим, но полимиксиновый антибиотик. А у нас нет его, нет у нас внутривенного полимиксина, никакого. Ну, значит без него. Сульбактам – это важный препарат, важный антибиотик. Обычно мы его знаем как протектор, он в комбинации. Но сейчас выходит чистый сульбактам, уже регистрация заканчивается. Вот он прекрасно работает. Дальше возможно сульбактам, карбапенемы, тигециклин.

Что делает аценета? Аценета вызввает все, что только можно: и инфекции мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, разрушение костей и тяжелейшие пневмонии. Находится абсолютно везде: на предметах окружающей среды, прекрасно выживает в госпитале, лучше, чем синегнойная палочка, не страшны ни жара, ни холод. Практически мало дезинфектанов, которые работают в отношении аценета. Живет просто в окружающей среде, на цветах, на столах, на телефонах, абсолютно везде. Поэтому вероятно с этим и связано то, что мы имеем абсолютно классические госпитальные штаммы аценета, которые присутствуют в наших клиниках.

Немножко о фармакодинамике антибиотиков. Ну, дозой зависимого эффекта обладают те, которые вот здесь перечисленные, это, когда эффект зависит четко от доз препарата. Именно поэтому фторхинолоны, даптомицин и т.д. предпочитаем вводить, делать сразу хорошую нагрузку. Здесь же аминогликозиды лучше вводить суточную дозу один раз. И время зависимые это бета лактамы, миелопептиды и все остальные, которые здесь перечислены. Мы будем говорить о бета лактамах, потому что в отношении аценеты это очень волнует именно сульбактам. Здесь время зависимый эффект, то есть это значит это то время в течении которого концентрация антибиотика превышает минимальную ингибирующую концентрацию для того или другого микроорганизма, в данном случае для аценета фактора. Но это касается всех бета лактамов в отношении любых микроорганизмов. Концентрация антибиотика должна быть выше минимальной ингибирующей для микроорганизмов, и это время должно составлять порядка 40-50%.

То есть, если мы посмотрим по сульбактаму, и возьмем разные его дозировки, потому что во флаконе может быть 0,5гр – 1 гр, или 2 гр. Ну 2 гр нет во флаконе, мы можем сами ввести больному. Вот это ацинетобактер баумания, это минимальная ингибирующая концентрация для чувствительных штаммов. А вот дальше пошли резистентные 16,32,64. И это все будет Р. Но вот это не сильно Р, а вот это сильно резистентный.

Другими словами, если мы вводим 0,5 гр сульбактмам или сульбактам содержащего препарата, то вы видите этого достаточно. То интервал, когда концентрация выше вот этого МИГ, ну понятно больше 40%, здесь почти 80% составляет.

Если мы возьмем следующую резистентность, ну такую умеренную 16, то это пойдет Р. Вот по диско-дифузионному методу это никогда не скажете, это просто будет Р или чувствительная по зоне подавления роста. Вот здесь минимальная концентрация 16 мгр в миллилитре. То уже соответственно эта дозировочка работать не будет, но может быть будет работать 1 грамм. Здесь 40% интервал дозирования, и если будет 32%, вы видите, то уже работать не будет. Здесь меньше 40%.

Тогда мы должны выйти на 2 грамма сульбактама, и тогда здесь будет 40%. А если здесь будет 64%, я боюсь, что мы не найдем такой концентрации антибиотика и скорее всего это работать не будет.

Оставить комментарий

Имя *
E-mail *
Телефон *
Текст комментария *