Содружество медицинских центров Израиля
Единая справочная медслужба Израиля: диагностика и лечение в Израиле по госценам без посредников и комиссионных
Бесплатная консультация
Тель-Авив:+ 972 3 50-60-000

Заказать бесплатный звонок
Поиск по сайту
Отделения
Последние записи

Господа, довожу до вашего сведения, что Дмитрий Бойченко, продающий различные услуге на рынке контекстной рекламы в Яндекс.Директ самый обычный лжец и вор.

Дмитрий Бойченко — лжец, шулер и вор, а не эксперт в контекстной рекламе Яндекс.Директ! Дмитрий Бойченко продвигает себя по продуктам типа:

  • Создание объемной дешевой кампании в Яндекс.Директ!

  • Ежедневные клиенты в Яндекс.Директ

Оплатив у него заказ на построение рекламной компании я 2 месяца выслушивал сказки, в процессе которых он получил массу информации с моего рабочего аккаунта и в конце концов не сделал никакой работы вообще.

Теперь вот уже месяц я бьюсь с ним дабы получить свою оплату обратно, неделю за неделей выслушивая различные небылицы.

Самое смешное в том, что теперь Дмитрий Бойченко, вор от контекстной рекламы Яндекс Директ,  рекламирует себя услугами которые якобы дал мне,  в то время, когда ни услуг не дал ни денег не вернул.

Вот что этот вор  пишет в своей рассылке, которую мне же и отправляет:

Дмитрий Бойченко - лжец, шулер, вор, а не эксперт в контекстной рекламе Яндекс.Директ!

Дмитрий Бойченко — лжец, шулер, вор, а не эксперт в контекстной рекламе Яндекс.Директ!

Действительно «своя технология»!!!

Для желающих потерять своё время, деньги и данные предоставляю контакты Дмитрия Бойченко:

info@direct-context.com

dima@direct-new.ru

dima@direct-context.com

Skype: boichenko-dima

ICQ: 648994193

Прежде всего, разрешите представиться. Меня зовут Шай Элицур и я заведую отделением экстракорпорального оплодотворения. В этой области я работаю очень много лет. Прошел специализацию в клиниках Израиля и в Торонто.

С полной уверенностью могу заявить, что на сегодняшний день наше отделение располагает самым передовым оборудованием и революционными методиками, позволяющими достигать беспрецедентных результатов в лечении бесплодия.

Позвольте мне остановиться на некоторых из них. Недавно мы приобрели уникальный эмбриоскоп – инкубатор новейшего поколения, который произвел настоящую революцию в репродуктивной медицине.

Речь идет об инкубаторе, в котором поддерживается естественная и безопасная среда для эмбриона, имитирующая состав трубной жидкости у женщины. Инкубатор оборудован встроенной видеокамерой, позволяющей наблюдать за развитием эмбриона в режиме реального времени, делать фотографии и производить видеозапись самых первых дней его жизни, что позволяет выделить эмбрион, который даст в последующем начало полноценной беременности.

Хотелось бы остановиться и на новейшей методике анализа слизистой оболочки матки, позволяющей достигать невиданных ранее результатов в области экстракорпорального оплодотворения.

Суть ее состоит в том,  что мы берем биопсию слизистой оболочки матки, после чего эта оболочка начинает быстро обновляться, что в значительной степени способствует приживанию эмбриона.

Биопсия проводится непосредственно в нашем отделении за 2 недели до оплодотворения. Процедура взятия биопсии осуществляется посредством тончайшего катетера без анестезии.

Важно отметить, что биопсия слизистой матки прекрасно зарекомендовала себя в случаях, когда у женщин уже были неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения. Согласно статистике после этой процедуры эффективность искусственного оплодотворения повышается на 30-50 процентов.

Переоценить значение таких показателей просто невозможно.

Помимо этого, в нашем отделении используются и другие действенные лекарственные и терапевтические методики лечения бесплодия.

Следует особо отметить, что мы активно прибегаем к широко практикуемой сегодня модели экспертной группы, в рамках которой в случае необходимости в контроле за состоянием пациентки принимают участие терапевты, хирурги, психологи и другие специалисты.

Все это проходит непосредственно в стенах отделения и позволяет достигать наилучших результатов.

В нашей клинике лечатся пациентки из многих стран мира, включая Западную Европу, США и страны СНГ.

В работе с иностранными пациентами мы опираемся на международный отдел клиники, который берет на себя всю организацию пребывания пациенток и лечения в Израиле: бронирование билетов и гостиниц, назначение куратора-переводчика, проведение первичных анализов и врачебных приемов.

Одним словом, международный отдел клиники делает все необходимое для того, чтобы врачи могли заниматься своими непосредственными обязанностями.

По окончании лечения мы осуществляем программу FollowUp, обеспечивающую  наблюдение за состоянием пациенток у себя на родине.

Победить рак без помощи химиотерапии.

Израильские ученые изобрели вакцину, способную побороть раковые клетки.

Это изобретение называют научным прорывом 2013 года, но ему еще необходимо пройти клинические испытания.

Профессор Лея Айзенбах и ее коллеги трудились над этим открытием целых 30 лет. Как отмечает Лея: «Наша команда нашла способ, который способен максимально успешно и эффективно справиться с лечением нескольких видов рака на самых разных стадиях. Мы изобрели вакцину, активирующую лимфоциты — клетки иммунной системы, которые распознают и уничтожают раковые клетки.»

Действие вакцины определено протеинами — группой белков соответствующей комбинации. Лея на схеме показывает, как лимфоциты под действием вакцины нейтрализуют раковые клетки по строго заданному биохимиками сценарию.

В данной контрольной группе у всех имеются метастазы в легких, в результате чего они умерли через несколько дней. А в этой группе все здоровы и можно увидеть, как работает вакцина.

В зависимости от вида рака вакцину вводят прямо в кровь или клеточный материал, взятый у пациента. После того, как лимфоциты будут размножены в новой среде искусственным путем, их возвращают в организм, где они уничтожают раковые клетки.

Мы проверяем на некоторых степенях болезни, то есть когда уже опухоль конкретная и большая, и когда меньше. Когда опухоль меньше, намного легче и это все быстрее происходит.

Хотя опыты проводились не только с мышами и крысами. На разработку и в институт поступало и человеческая кровь с диагнозом лейкемии. Результаты также оказались успешными.

За последние 5 лет мы уже неоднократно проводили апробацию нашей вакцины, в материалах которые врачи нам давали для исследований. И с каждым разом результаты все лучше.

Врачи-онкологи двух крупных медицинских центров Израиля, с нетерпением ждут клинических исследований. Впрочем, это — уже совершенно другой этап.

Наши научные исследования закончены. Есть запатентованные результаты, теперь слово за врачами и биотехнологическими компаниями, которые готовы вложить миллиарды долларов для клинических испытаний и промышленного выпуска вакцин.

Исследования в области иммунологии, связанные с лечением рака, признаны прорывом 2013 года, об этом пишет авторитетный медицинский журнал CANCER, опираясь вне малой степени и на открытие израильских ученых.

Специалисты предполагают, что с внедрением в практику новой израильской вакцины от рака со временем можно будет полностью отказаться от химиотерапии. Впрочем еще впереди не менее семи лет клинических испытаний, будут еще препараты и наблюдение за пациентами.

Руслан Гусаров, Андрей Тихонов и Татьяна Киселевски, ближневосточное бюро НТВ, Израиль.

Тема сегодняшнего симпозиума, пожалуй, является одним из новых направлений в современной онкологии, направленной на профилактику побочных действий полиорганной недостаточности и химиотерапии. Наверно далеко не все знают, что это направление сейчас все больше и больше развивается.

Приступаю непосредственно к докладам, которые на сегодня запланированы — это «Первая профилактика токсических гепатитов при химиотерапии колоректального рака распространенных форм в сравнительном аспекте.»

Актуальность проблемы связана с тем, что больные с распространенными формами рака, как известно, имеют:

  • угнетение иммунного статуса,
  • анемию,
  • интоксикацию,
  • снижение функций печени.

Страдает перекисное окисление липидов, развивается тканевая гипоксия. Цитостатики тем более снижают выведение вредных для печени веществ, создавая кумулятивное токсическое действие до 15 процентов. Повышение трансаминаз 1-2 степени в зависимости от тех химиопрепаратов, которые используются, достигает до 22 процентов.

Причины токсических гепатитов усугубляется еще и тем, что структурно-функциональное нарушение гепатоцитов являются связанным с присоединением вторичной инфекции, а также лизисом опухолевой ткани в ответ на введение химиопрепаратов.

Повышение уровня билирубина может быть и без увеличения трансаминаз. Почти все химиопрепараты создают токсическую нагрузку на печень. Цисплатин приводит к возникновению тяжелых осложнений печени, почек лечение которых занимает до 2-3 месяцев.

Проведение полихимиотерапии с высокой интоксикацией остается во многих аспектах не решенной проблемой. Поэтому требуется поиск препаратов, многокомпонентного действия, направленных на восстановление органов и систем участвующих в детоксикации.

Одним из таких препаратов многокомпонентного действия является отечественный препарат ремаксол. Он включает в себя метионин, никотинамид, инозин, янтарную кислоту входящая в цикл кребса, полионный раствор. И каждый, из которых именно скомпонован таким образом, что оказывает универсальное гепатотропное действия при различных поражениях печени, как в лечебных, так и лечебно-профилактических схемах.

Задачи исследования данной работы:

  • изучить клиническую эффективность ремаксола для профилактики токсических гепатитов у больных с колоректальным раком в сравнении с контрольной группой и эссенциале в процессе полихимиотерапии у больных с другими формами рака.
  • провести оценку экономической целесообразности применение ремаксола для профилактики токсических гепатитов.

Группа пациентов.

1 группа это основная включающая ремаксол, внутривенно капельно по 400 миллилитров один раз в сутки в течение 5 дней до начала химиотерапии, в дальнейшем ежедневно вместе с химиопрепаратами.

2 группа сравнительная эссенциале внутривенно капельно по 2 ампулы 10 миллилитров и в тяжелых случаях 2-4 ампулы по 10-20 миллилитров в день в течение 5 дней до введения химиотерапевтических препаратов и ежедневно вместе с курсом полихимиотерапии.

3 группа химиотерапии без гепатопротектора.

Пациент включался в исследование после установленного морфологической верификации злокачественных новообразований и планирования курса полихимиотерапии. При планировании и установленном диагнозе использовался при следующих локализациях:

  • колоректальный рак 3-4а стадия,
  • рак молочной железы 2b-4 стадии,
  • рак яичников 2-4 стадия,
  • рак легкого 2b-3b стадия,
  • возраст от 40 до 75 лет.

Динамика или оценка эффективности проводилась по рекомендациям ВОЗ для учета токсичности, включая

  • динамику показательных ферментов АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ,
  • динамику показателей пигментного обмена — общий билирубин, прямой и непрямой,
  • наличие или отсутствие холестаза,
  • наличие или отсутствие белковых сдвигов в организме,
  • динамику показателей эндотоксикоза, лейкоцитарная формула крови, лейкоцитарный индекс интоксикации и уровень С — реактивного белка.

Оценка параметров производилась на 6 день исследования и на 11 день, то есть те же самые перечисленные пробы печеночной и эндотоксикоза. Сравнительная характеристика групп. Колоректальный рак включал схему полихимиотерапии 5 фторурацил с лейковорин или FOLFOX. Первая группа с ремаксолом, вторая группа без гепатопротекторов, и третья группа с эссенциале. Аналогично и другие локализации: рак молочной железы, схема рак легкого и рак яичников CAP и CP. Всего в основной группе с ремаксолом и без ремаксола по 100 человек, причем оказалось, что в группе с ремаксолом число токсических гепатитов или по уровню снижения печеночных проб составило 11 и тогда как без гепатопротекторов 41 процент.

Анализ показателей в 1 группе показал, что у 94 из 105 больных все клинико-лабораторные показатели в процессе полихимиотерапии находились в пределах нормы. Даже у 9 пациентов имевшиеся выше нормы высокие показатели лейкоцитарного индекса интоксикации, билирубина, холестерина, показатели ALT или ACT нормализовались. У 11 больных показатели несколько повысились это 1 степени, в том числе в 1 случае при колоректальном раке.

Однако во всех этих случаях лечение удалось провести без снижения дозы химиопрепаратов и перерыва, тогда как во 2 группе увеличение этих показателей при колоректальном раке констатировано у 8 больных.

У 41 больного рак молочной железы и рак яичников 4 стадии получавших доксорубицин и цисплатин с генерализацией опухолевого процесса, поступивших с интоксикацией выше нормы, но сохраняющейся в норме ALT или ACT до начало лечения после полихимиотерапии ALT повысилось выше допустимого критерия максимально в 1,4 раза.

В контрольной группе токсический гепатит развился у 41 больного из 100, в том числе в 1 степени у 39 больных, и 2 степени у 2 больных, по аналогичным схемам полихимиотерапии без ремаксола. При колоректальном раке полихимиотерапия привела к повышению печеночных показателей в 25 процентах случаях. Наибольшая частота повышения констатирована при раке молочной железы и раке яичников, которые получали препараты платины и доксорубицин. Полихимиотерапию удалось провести с кратковременным перерывом у 12 больных, перерыв требовался 3-4 дня.

В сравнительной группе с эссенциале, проведение курса полихимиотерапии осуществлялось на фоне эссенциале, несмотря на это повышение показателей АЛТ или АСТ, в одном случае билирубина и ЛДГ констатировано у 15 процентов случаев.

При колоректальном раке на фоне эссенциале констатировано повышение печеночных индикаторов у 14 процентов, при других локализациях в зависимости от схем колебания токсических гепатитов были несколько выше, особенно к концу химиотерапии на 11 сутки.

Статистический анализ результатов исследования проводился в системе SAS с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики.

Здесь представлен слайд, где показатели токсических гепатитов были в 1, 2 и 3 без гепатотропных препаратов. Эффекты различий большинства показателей в 1 группе в сравнению с контрольной на 11 сутки значимые на уровне p<0,05. полихимиотерапия в 1 группе больных без снижения дозы в запланированные сроки.

Сравнительные результаты применения гепатотропных средств на 11 день общий билирубин как видите в 1 ,2 и 3 группе был 13,14 и 15, АЛТ колебался, значит в 1 группе 18 без гепатопротектора до 27 и выше, АСТ соответственно 21-29 процентов.

Рациональное использование средств в медицине всегда рассматривалось как важная цель совершенствования системы здравоохранения. Анализ всех затрат, в том числе медицинских проводятся обычно в денежном выражении, хотя это сложная задача. Это далеко не всегда эффективность может быть оценена прямо. В стоимость следует включать:

  • лабораторные анализы,
  • стоимость препаратов,
  • длительность пребывания на койке,
  • используемых для лечения осложнений.

Если хотя бы посчитать что ремаксол 400 миллилитров 1 флакон 300 рублей. Требуется ну примерно 10 дней для того что бы хотя бы восстановить состояние этого пациента это 3.000 рублей. Если эссенциале 2.520 рублей несколько ниже. Однако проявление токсических гепатитов при профилактике ремаксолом оказалось в 1,6 раза меньше, чем эссенциале и в 3,7 раза ниже, чем при контрольной группе.

В результате того на лечение токсического гепатита возникшем на фоне или после полихимиотерапии на 1 пациента в течение 10 дней включая анализы, контрольные исследования, состояние печени, поджелудочной железы, это 18. 320 рублей где-то составляет.

В результате ничего стоимость лечения токсических гепатитов в контрольной группе без ремаксола это 30 пациентов, осложненных, токсическим гепатитом составило более 500.000 рублей. В исследуемой группе дополнительного лечения не потребовалось.

Выводы. Профилактическое применение ремаксола при полихимиотерапии позволяет уменьшить токсический гепатит на 30 процентов в сравнении с контрольной группой. Токсические гепатиты дешевле предупредить, чем их лечить, что выражается в денежном выражении более чем на 0,5 млн. рублей. Препарат ремаксол целесообразно рекомендовать для дальнейшего лечения полихимиотерапии больных с распространенными формами рака, тем более колоректальным раком нередко, сопровождающего метастатическим поражением печени.

У меня все. Спасибо за внимание.

Торакоскопия видео системной операции при раке легкого. Естественно это золотой стандарт для выполнения биопсии легкого, плевры, выполнения плевродеза. Соответственно к такому методу мы прибегаем при неинформативности всех предыдущих инвазивных методов трансбронхиальной и транспищеводной биопсии, трансторакальная биопсия и медиастиноскопии либо их не доступности. Мы часто используем этот метод при поражении изолированном лимфатических узлов аортального окна, парааортальных это 5 и 6 группа. Потому что не выполняем расширенную медиастиноскопию. Частые иногда бывают противопоказания к медиастиноскопии при синдроме давления верхней полой вены после операции на шеи при трахеостомах. Тогда естественно метод выбора это только торакоскопия. Соответственно если мы думаем о возможности выполнения радикальной операции этому пациенту опять же торакоскопия этот метод выбора.

Чувствительность метода при поражении легкого или плевры естественно приближается к 100 процентам. Чувствительность метода при биопсии лимфатических узлов 90-100 процентов. Противопоказания к выполнению медиастино-торакоскопии общие для всех пациентов. Для медиастиноскопии я уже сказал, для торакоскопии относительно являться облитерация плевральной полости, непереносимость однолегочной вентиляции, соответственно единственного легкого при торакоскопии мы выполнять не будем.

Очень коротко остановлюсь, на наших результатах и с 68 года на отделение выполняется медиастиноскопия и торакоскопия естественно не видео современном виде. С 97 года видеоторакоскопия, с 2003 года видеомедиастиноскопия. Современное оборудование, медиастиноскопы двух различных фирм. Этапы видеомедиастиноскопии, этапы выделения лимфатического узла паратрахеального. Конечно вид трахеи, увеличенный лимфатический узел 7 группы бифуркационной. Этапы биопсии соответственно лимфатических узлов, соответственно выполняется срочное гистологическое цитологическое обследование во время таких инвазивных процедур.

Выполнена за последние годы 245 видеомедиастиноскопий, и видеоторакоскопии пациентам раком легкого. Вот если разобрать коротко, на всех цифрах я не буду останавливаться, то у 188 у большинства все-таки были выявлены метастазы в лимфатических узлах средостения, у 23 метастазов выявлено не было. И вот мы разберем этих больных, у которых метастазы были не выявлены, либо они были первой степени N2 либо поражены лимфоузлы №4 R или L на стороне поражения. Соответственно эти больные были оперированы. Тем не менее, пробных операций среди них было 8, соответственно ошибок медиастиноскопии вы видите вот найдены балки. Соответственно чувствительность 5 истинных ошибок медиастиноскопии, 2 процента истинных ошибок. Соответственно чувствительность по нашим данным это более 200 больных, 97 процентов общая точность, 100 процентов специфичность.

Если оценивать все известные последние данные литературы то да если вы знаете Rami-Porta известного автора в медиастиноскопии, много работ его как раз по N диагностики, инвазивной диагностики лимфатических узлов и средостения. То везде во всех работах специфичность этого метода 100 процентов практически, что и показало, наши работы по числу исследований приближаемся больше чем во многих наблюдениях в мире. Истинных ошибок видеоторакоскопии не было чувствительности, специфичность и точность на 100 процентов.

Соответственно сравниваем возможности биопсии при эндобронхиальном и пищеводном УЗИ и медиастиноскопии вы видите какие-то лимфатические узлы, возможно, выполнять биопсию их двумя, тремя различными методами. И какие-то как я уже сказал 8 и 9 группа только транспищеводной биопсии. Если сравнивать медиастиноскопию и торакоскопию, какие преимущества или недостатки это спор между хирургами вообще достаточно часто возникает. Для медиастиноскопии мы берем большое количество групп лимфоузлов, это минимум 7, 9 это при расширенной медиастиноскопии, при торакоскопии 4 или 6 максимум. Отсутствие необходимости в однолегочной вентиляции при медиастиноскопии, отсутствие необходимости в дренировании плевральной полости и возможность выполнения в условиях дневного стационара.

Так вот алгоритм, если говорить на данный момент он должен исключать, конечно, торакоскопию, не всем доступно выполнение медиастиноскопии, однако в современных рекомендациях видеоторакоскопии в алгоритмах исследования для медиастинальных лимфоузлов нет. Если собрать последние данные диагностической ценности исследования всех перечисленных нами для диагностики рака легкого и поражения лимфоузлов средостения предоставленной в таблице.

Возвращаемся к таблице алгоритма получения опухолевого материала, видите, я убрал здесь знак вопроса в принципе этих всех методов больше их, чем достаточно, если их применять грамотно для диагностики и забора достаточного количества материала. Так какой же выстраивается алгоритм при местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого. Это составлена схема по данным по последним рекомендациям ESMO и NCCN 2014 года при визуализации этими данными КТ ПЭТ-КТ либо мы выявляем, не выявляем лимфатических узлов, либо выявляем тип 3 балки. Соответственно инвазивная диагностика при не выявлении лимфатических узлов не проводится при выявлении балок средостения, опять же не проводится, это сразу относится не к респектабельному N2 раку легкого и проводится мультимодальное лечение. Сложности возникают, конечно, с теми больными где-либо регионарные N1 или N2 узлы, но не балки. Соответственно тут можно выделить 3 группы больных после инвазивной диагностики можно отнести к N0, N1, N2 и N3. Соответственно N3 приходит сразу в раздел мультимодального лечения N-0 в интераоперационное стадирование N2 и в дальнейшем возможно, если итнераоперационно выделяется, все-таки после радиальной операции N2 назначается адъювантная полихимиотерапия. И такая группа больных потенциально резектабельна больные с N2 поражением лимфатических узлов, но не в виде балок. Да максимум первый, или второй тип на поражения лимфатических узлов. Тут должен быть комплексный мультидисциплинарный подход к этим больным либо они уходят на мультимодальное лечение либо прежде вначале относятся все-таки к группе операционной. То есть выполняется операция возможная радикальная и затем уже полихимиотерапия.

И в заключении, какие проблемы стоят перед нами. То есть они в двух направлениях, прежде всего, естественно те проблемы непосредственно злокачественности самого рака легкого и тяжести состояния пациентов. Да это анатомический тип роста, размеров локализации опухолей или метастазов, состояние больного. Да на это повлиять мы вряд ли сможем, а вот информированность и инертность врачей, недоверие к современной диагностики и лечении, отсутствие мультидисциплинарного подхода до начала лечения, не использование всех возможных методик, не соблюдение правил забора, хранение и транспортировка материала, максимальное не использование малых объемов материала. Это я уже перехожу мостик следующего доклада. Низкая оснащенность современным диагностическим оборудованием, а также, если оборудование это есть, нет обычного персонала, который возможно его эксплуатировать. К примеру, это доктора должны быть онкологами и эндоскопистами и узистами в одном лице.

также стоимость некоторых материалов, к примеру, игол для трансбронхиальной, транспищеводной биопсии, реактивы для проведения различных иммунных исследований.

И в заключении хочется отметить, что естественно грамотно и целенаправленно мультидисциплинарный подход с использование последовательной или параллельно современных диагностических методик лечебных позволяет достичь ну практически 100 процентов, но их не будет, наверное, никогда морфологической верификации рака легкого. Адекватное стадирование и прогноза до начала лечения. Также индивидуализация лечения больных раком легкого.

Спасибо за внимание.

Спасибо большое.

Какой же можно получить алгоритм в получении опухоли материала и N-стадирование, которое мы лично понимаем, что необходимо для диагностики и принятия решения о лечении больных немелкоклеточным раком легкого. То есть это бронхоскопия всем больным.

Вот я выделил 3b 4 стадия соответственно биопсия периферического лимфатического узла, это — не местно распространенный рак. Понятно да, что если мы видим увеличенные лимфоузлы, прежде всего надключичные или шейные, мы берем их на обследование.

Вторым этапом это различные усложненные методы эндоскопической диагностики с УЗИ поддержкой и транспищеводной или трансбронхиальной биопсии. Затем при периферическом раке возможно выполнение трансторакальной биопсии, медиастиноскопии. Все методы возможно провести амбулаторно в стационаре одного дня.

И последним этапом стоит или торакоскопия, или операция с видеоподдержкой. Знак вопроса у меня стоит: я думаю, что вот этих методов достаточно для того. чтобы понять и верифицировать рак легкого и поставить степень поражения лимфатических узлов. Однако, может быть, если не все методы доступны и, конечно, возможны и другие операции.

Соответственно на эндоскопии я останавливаться не буду. Она выполняется всем больным. И бронхоскопических методов достаточно много, а я остановлюсь более подробно на трансбронхиальной пункционной биопсии под контролем УЗИ или КТ.

Диагностические возможности этого метода. Возможно определить инвазию трахеи, бронхов, сосудов легкого и структур средостения опухолью. То есть диагностика Т3 и Т4 опухоли, диагностика периферических и перибронхиальных опухолей, особенно центральной локализацией. Вот выявление поражения лимфатических узлов средостения и корня легкого и соответственно выполнение трансбронхиальной биопсии этих лимфатических узлов либо непосредственно первичной опухоли.

Существуют различные датчики и во многих учреждениях это вошло в стандарт. И мы видим по рекомендациям это в стандарт входит в обследование лечение больных раком легкого для всего мира. Вот соответственно датчики вы видите на слайде.

Какие же показания для трансбронхиальной биопсии? Это различные экзофитные раки, центральный эндофитный или перибронхиальный, при которых обычная биопсия может быть неинформативная. Тут увеличение лимфатических узлов корня легкого и средостения, это периферические опухоли центральной локализации и опухоли средостения.

Да, мы видим на слайде как возможность визуализации увеличенных лимфатических узлов в корне легкого средостения. Также непосредственно под контролем УЗИ биопсия этого лимфатического узла.

Какие группы лимфоузлов нам доступны для трансбронхиальной биопсии? Это 10 групп лимфоузлов: 1, 2, 3, 4, 2 и 4 с двух сторон, 7 группа, а также 10 с двух сторон. И бифуркационные узлы — 7 группа. Соответственно 10 групп лимфоузлов доступны для биопсии, доступны для визуализации. На самом деле больше всего среди всех исследований медиастинальных лимфатических узлов.

Если обратиться к литературе по последним данным, по последним источникам, чувствительность, специфичность и точность метода за 80-90 процентов большинства представленных источников, в последних 99 по 11 год. Трансэзофагеальная биопсия. Мы видим на слайде доступные для УЗИ зоны, доступные лимфатические узлы для визуализации. Соответственно трахея, легкие они экранируют узлы, сигналы и некоторые узлы нам недоступны.

Однако используются принципиально те же датчики, те же иглы для биопсии. Это вот уже наши данные, потому что на последние два года мы уже используем этот метод активно в своей клиники. Какие группы лимфоузлов доступны, это 6 групп. Слева 2 и 4 группа, 7 и 8 и 9. Это единственные лимфоузлы, единственным этим методом доступным можно выполнять эту биопсию. Это параэзофагеальные и лимфоузлы легочной связки.

Что нам дают данные литературы, то же самое примерно, однако даже специфичность метода. Практически все источники дают 100 процентный результат. Это мы говорим, если естественно лимфатические узлы, увеличенные медиастинальные, увеличение считается как граница от 10 миллиметров. По нашим данным у нас выполнено ультразвуковое пищеводное исследование 90 пациентов за последние полтора-два года, среди них с лимфаденопатии средостения достигли 22 и 13 пациентам выполнена трансэзофагеальная биопсия и данных пока недостаточно для оценки точности.

Трансторакальная биопсия легкого, плевры, лимфоузлов средостения. Если мы выполняем трансторакальную тонкоигольную биопсию с иглами различного диаметра. Вот рентген или УЗИ КТ контроля получаем, естественно, только в основном цитологический материал, соответственно чувствительность метода при периферических опухолях легкого максимум до 60 процентов. Если мы используем трепан-биопсию с помощью специальных устройств и различных игл, то соответственно чувствительность и специфичность поднимается до 80-90 процентов именно при биопсии периферических опухолях легкого.

Метод выбора контроля при выполнении трансторакальной биопсии — это трехмерное КТ или рентген, медиастинальных лимфатических узлов это УЗИ. Мы видим КТ уже РКТ для примера. Противопоказания это абсолютное биопсия единственного легкого, остальные показания они общие, достаточно относительные.

Медиастиноскопия. Считается некоторыми одним из золотых стандартов инвазивной диагностики медиастинальных лимфоузлов. Для три вида медиастиноскопии это шейная медиастиноскопия, левосторонняя парастериальная и расширенная медиастиноскопия.

Шейная по Карлинсу, впервые предложена в 59 году, позволяет нам визуализировать и выполнять биопсию 1, 2. 3, 4, 7 иногда 10 групп лимфатических узлов. Соответственно расширенная по Гинсбергу, в этот ряд добавляет лимфатические узлы 5 и 6 группы.

Какие же показания к выполнению медиастиноскопии при раке легкого. Соответственно наличие рентгенологических признаков, о которых мы говорили, увеличение лимфатических узлов и неинформативность предыдущих методов исследования. Дополнительные показания как мы говорили, верификация может быть, однако отсутствует N-стадирование, это одно из показаний этого метода.

Рестадирование после показания, допустим, неоадъювантного лечения. Это — отдельный раздел медиастиноскопии. Такие работы уже достаточно многочисленны в мире. Иногда медиастиноскопия помогает нам оценить распространение первичной опухоли и переход его именно с главных бронх на трахею.

Глубокоуважаемый Борис Евсеевич, глубокоуважаемые коллеги! Открывая сегодняшним докладом эту сессию, с одной стороны, на самом деле мне проще, потому что мы и я буду во многом повторять своих уважаемых коллег.

Поэтому тема, с одной стороны, — простая и всем известная, и может показаться на первый взгляд, что проблема давно решена. Тем не менее, рак легкого остается и есть одним из самых злокачественных из всех опухолей. Несмотря на то, что число заболевших в России уменьшается по количеству, однако заболеваемость на 100.000 населения остается на прежнем уровне.

Процент морфологической верификации варьирует, хотя, однако, за последние годы, может быть, благодаря усилиям многих программ и совместных работ, процент морфологической верификации рака легкого в России растет. И как вы видите, большинство — это 3 из 4 больных, которые нуждаются в мультимодальном комплексном лечении рака легкого, включая терапию. Это — больные 3 и 4 стадии заболевания.

Мы поговорим об алгоритмах диагностики рака легкого и заборе материала для морфологической верификации местно- распространенного рака легкого. Ну, тут таких четких понятий местнораспространенного рака легкого, как по учебникам, нет. Но можно выделить отдаленные метастазы — это T4N0 стадия или любая T, метастазы в лимфатические узлы. То есть это вся 3а и 3b стадия и можно отнести 2 часть стадии, я ее поставил под вопросом. Это дискутабельно.

Вот по поводу морфологической верификации, если 20 лет назад меньше половины больных в принципе верифицированы были морфологически как рак легкого, то сейчас это уже практически две трети. Однако следующие докладчики это подтвердят, из 65 процентов очень много диагнозов звучит как немелкоклеточный рак легкого или мелкоклеточный рак легкого, это на современном этапе лечения слишком мало.

Что необходимо, так это четкая структурная, морфологическая, иммуногистохимическая или цитохимическая верификация опухоли с определением естественного гистологического подтипа, состоянием рецепторного аппарата мутаций. Все это имеет значение, конечно, первостепенное для лечения немелкоклеточного рака легкого.

Задача онколога до начала лечения — правильная диагностика, установление стадий по TNM, анатомический тип и форма роста, также морфологический диагноз. То есть получение биологического материала любой ценой. Вот любой ценой всегда ли нам нужен морфологический материал и в достаточном количестве. Вопросы: всем больным ли нужно это делать, сколько нужно этого материала?

И естественно, прежде, чем начать лечение, мы оцениваем статус больного. Вопросов будем много в этом докладе, но я думаю, они перейдут в следующие. Судя по темам эти вопросы должны сегодня раскрыться.

Какие виды инвазивных методов диагностики нам доступны? Это все виды биопсии рака легкого. И в частности, если мы говорим про местнораспространенный рак легкого, то возможно выполнять биопсию первичной опухоли с использованием различных методов:

  • эндоскопические;
  • транслокальная биопсии;
  • торакоскопические методы;
  • а также биопсия регионарных лимфатических узлов, пораженных опухолью;
  • опять же с помощью трансторакальной, транспищеводной, трансбронхиальной биопсии с помощью видеотораскопии.

Тут возникает опять же вопрос: если у нас уже есть и опухоль верифицированная, есть материал и необходимость биопсии регионарных лимфоузлов, нужно ли ограничиться только биопсией первичной опухоли и этого достаточно для лечения. Неоднозначно, мы попытаемся ответить в конце доклада. Иногда да, иногда нет. Но опять же позиции на этот счет меняются с течением времени, и мы посмотрим, конечно, в итоге, какие современные алгоритмы именно по биопсии регионарных лимфатических узлов при раке легкого, именно немелкоклеточного рака легкого.

Какая лечебная тактика? Меняется ли она в зависимости от поражения лимфатических узлов регионарных, то есть корня легкого, средостенных лимфоузлов. Вот первая одна из схем 2007 года, где выделены схемы лечения в зависимости от поражения лимфатических узлов N-0 или N-2 или N-3. Достаточно схема простая вот мы ее пытались усложнять, и получалась такая сеть совершенно непонятная.

Что важно, когда мы оцениваем метастазы в регионарные лимфатические узлы. Важна ли степень поражения лимфатического узла. Оказывается, сейчас это уже есть в алгоритмах современных, может быть несколько степеней. И стандартной классификацией в России ее пока нет, но мы вот пока придерживаемся такой классификации, что это может быть минимум. То есть это могут быть минимальные изменения в лимфатическом узле. Это метастаз второй степени может частично или полностью замещать лимфоузлы. Может быть, конгломерат лимфатических узлов по поводу бал.

Так вот современный алгоритм при местнораспространенном раке легкого. Эта схема основана на последних рекомендациях Европейского онкологического общества и включает в себя, прежде всего, визуализацию по КТ или ПЭТ-КТ. Затем распределение больных по группам есть или нет изменений в регионарных лимфатических узлах, а также по анатомическому типу роста. И больные с cN-0 и периферическим раком тогда только направляются на хирургическое лечение.

Если рак центральный и выявлены изменения в лимфатических узлах любого порядка, их надо дообследовать. И прежде всего это методы инвазивной диагностики регионарных лимфатических узлов. То есть если cN-0, cN+ у нас выявляется, но это не медиастинальные балки, это не инвазивное метастатическое поражение лимфатических узлов, прежде всего средостенных. Возможно проведение бронхоскопии или гастроскопии с УЗИ поддержкой или биопсия. И при отсутствии метастазов выполнение медиастиноскопии при отсутствии метастазов опять только тогда приходим к хирургическому лечению.

Есть группа больных при явных N-2 и N-3 с инвазивными медиастинальными балками, инвазивным поражением медиастинальных лимфатических узлов, которым уже не рекомендуется диагностика, и которые могут быть сразу направлены на мультимодальное лечение. То есть комплексное различное комбинированное лечение, включая химиотерапию и радиотерапию.

Однако это возможно лишь в том случае если морфологический диагноз опухоли ясен . Очень часто на данном этапе это неясно и тогда, конечно, мы направляем этих больных все-таки на дообследование, включая различные виды биопсии лимфатических узлов.

Исследования СХ2, которое было проведено в Великобритании, исследование второй фазы, ежедневная неоадъювантная химиотерапия с последующей радиационной лучевой терапией при местных запущенных формах рака. Исследование было опубликовано, если я не ошибаюсь, в прошлом году. И как вы видите, полный ответ был получен всего у 4%.

Большая доля пациентов демонстрировали частичный ответ. Исследование было расположено для рассмотрения реализуемости, для его целесообразности были проведены рандомизированные исследования. Мы видим, что беспрогрессивная выживаемость здесь даёт достаточно положительные результаты. Количество пациентов, оставшихся в живых с сохранением заболевания, также достаточно хорошее.

Аналогичное исследование мы провели самостоятельно, где использовались более запущенные случаи. И мы обнаружили, что несколько более интенсивный  режим лечения, который позволяет безопасно проводить лечение, и сопутствующее химиолучевое лечение.

К чему это ведет нас? Исследование INTERLACE, пациенты с местными запущенными формами рака, рандомизированы на стандартную терапию, то есть одновременно химиолучевая терапия в стандартном режиме в сравнении с шестью недельными циклами карбоплатина  и паклитаксела с последующей стандартной химиолучевой терапией.

Исследование проводилось в последние 12 месяцев, что важно здесь контроль качества лучевой терапии, и это вызывает ряд задержек, поскольку необходимо продемонстрировать, что качество лучевой терапии, тип лучевой терапии соответствует международным стандартам.

Насколько неоадъювантная химиотерапия является путем вперед в сравнении с поддерживающей терапией? Несомненно, важно сохранить и поддерживающую терапию, а мы знаем это по результатам данных исследований, в том числе по колоректальному раку, где очень сложно проводить поддерживающую терапию после радикальной. Целесообразно добавлять лечение таксанами.

Мы видим это на тех формах таксанов, скажем, на плоскоклеточном раке пищевода, где сочетание таксана с капецитабином улучшает показатели, как беспрогрессивной, так и общей выживаемости. По-видимому, здесь большое значение придает именно добавление таксана к терапии.

Против неоадъювантной химиотерапии говорит увеличение токсичности, здесь важно тщательно выбирать препараты. Необходимо учитывать, что мы это делаем, если пациент не дает ответа на неоадъювантную химиотерапию. И также здесь многие говорят о том, что функциональная визуализация может иметь значение.

Диффузионно магнитно-резонансное взаимоотношение дает очень быстрый ответ. Таким образом, мы можем выявлять пациентов, которым не дает пользу. Может быть нужно рассматривать в будущем то, что если пациент не дает ответ в течение 14-21 дня с точки зрения работы с опухолью, то вероятно следует рассмотреть вероятность прекращения неоадъювантной химиотерапии у этих пациентов.

Итак, к чему же нас ведет? Единственное исследование по радикальной химиотерапии, которое когда либо проводилось, еще не завершено, хотя проводится с 1999 года. Последнее EORTS 55994, в котором пациенты в стадии 1 и 2 рака шейки матки, получали одновременно химиолучевую терапию или неоадъювантную химиотерапию с последующим хирургическим лечением.

Это исследование, как мы надеемся, будет завершено в течение ближайшего года, с включением критериев в это исследование. То есть это одновременно химиолучевая терапия с контрольной группой, которая вероятно будет решать вопрос: в чем заключается контрольная группа. Мы стараемся избегать послеоперационной адъювантной лучевой терапии. Мы страемся ограничить число пациентов, получающих тройную терапию, чтобы обеспечить разумный баланс.

На этом слайде мы видим слева индукционную химиотерапию с минимальной дозой 225 миллиграммов с радикальной последующей гастрэктомией. Или же одновременная лучевая терапия. Основная конечная точка — это общая выживаемость, и также беспрогрессивная выживаемость. Против этого говорит тот факт, что рекомендуют после операции химиотерапию, исследование позволяет предположить, что два цикла неоадъювантной химиотерапии дает преимущество с точки зрения выживаемости.

Здесь мы видим, что было включено в исследование Duenas  Gonzalez. Второе исследование, которое было проведено, посвященно неоадъювантной химиотерапии с последующей химиолучевой терапией. И мы видим здесь преимущество с точки зрения выживаемости.

Здесь также большой вопрос был в отношении токсичности. Мы видим, что у пациентов в этом исследовании, вот они отмечены красным цветом, очень высокий уровень токсичности, когда мы стараемся вводить неоадъювантную химиотерапию пациентам не получающим ее. И также здесь большой вопрос в отношении безопасности реализуемости по широкому диапазону пациентов.

Исследование OUTBACKA, проведенное австралийской группой ученых, рассматривает целесообразность проведения адъювантной химиотерапии после лучевой терапии. Я уверен, что существуют довольно надежные показания для применения неоадъювантной терапии, но в настоящее время очень сложно определить какую роль, какова оптимальная роль неоадъювантной химиотерапии.

Я не затронул несколько вопросов в своей презентации, что неоадъювантная химиотерапия может сохранять фертильность у молодых женщин при наличии опухоли размером 2-3см., то есть это является вполне осуществимой реальной возможностью лечения таких пациенток. Но, однако, сейчас я не хотел бы вдаваться в детали этой темы. Необходимо тщательно подбирать пациентов  на неоадъювантную химиотерапию до проведения хирургической операции для повышения безопасности этого лечения. Но вопрос о роли сопутствующей неоадъювантной химиотерапии остается дискутабельным.

Существует исследование, результаты которого позволяют изменить существующую точку зрения на роль неоадъювантной химиотерапии. В связи с тем качество лучевой терапии позволяет получать хорошие результаты. Однако это также связано с опытом хирурга.

На этом я хотел бы поблагодарить вас за внимание и  надеюсь, что мне удалось представить вам современный подход на применение неоадъювантной химиолучевой терапии.

Одно из первых исследований, которое привлекло внимание, это исследование проведённое в Италии. Было проведено сравнение неоадъювантной химиотерапии с последующим радикальным хирургическим вмешательством, или же отдельным хирургическим вмешательством.

Наблюдается несомненное преимущество с точки зрения общей выживаемости, также с точки зрения беспрогрессивной выживаемости у пациентов получающих неоадъювантную химиотерапию в дополнение к радикальному хирургическому лечению. Но есть также ряд вопросов по этому исследованию. Один из вопросов заключается в том, что у многих пациентов, получающих также адъювантную химиотерапию, возникали вопросы относительно качества лучевой терапии. Проводилась нередко задержка, облучение проводилось не в точно назначенные сроки и т.д.

Еще одно исследование. Речь шла об анализе предоперационной неоадъювантной химиотерапии. В группе, получающей неоадъювантную химиотерапию сравнивались первичные хирургические вмешательства. Демонстрируют аналогичное более высшее преимущество у пациентов, получавших неоадъювантную химиотерапию.

В интересах экономии времени быстрее покажу эти слайды. Один из важных моментов, которые мы видели в предыдущих исследованиях, пациентам идет на пользу неоадъювантная химиотерапия, у них наблюдаются значительно лучшие результаты, исходы, чем кому она не была проведена. Это, несомненно, биологический фактор.

Таким образом мы выявляем пациентов, которым терапия даст наибольший эффект. И здесь мы видим корреляцию между ответом на химиотерапию, и последующий ответ на лучевую терапию, или же на хирургическое вмешательство.

Здесь также мы видим, пациенты, которые получали последующую лучевую терапию, у них были хуже результаты. Возможно, это связано с тем фактором, что была группа повышенного риска. Но уже тот факт, что они нуждались в лучевой терапии, говорил о том, что это значительный риск.

Проведенный мета анализ по неоадъювантной химиотерапии для рака шейки матки демонстрирует результат. В группе 1 получалась неоадъювантая химиотерапия и лучевая терапия, или же только лучевая терапия. Вторая группа — это неоадъювантная химиотерапия и хирургические вмешательства в сравнении исключительно с лучевой терапией.

В целом, несмотря на то, что по хирургической группе мы видим преимущество по выживаемости, в общей группе пациентов, получавших неоадъювантную химиотерапию до лучевой терапии, был ряд факторов риска, которые были рассмотрены здесь. И мы видим клеточную частоту 14 дней или меньше, интенсивность дозы и ряд других факторов.

Если лечение проводилось в циклах более 14 дней, то практически преимущества с точки зрения выживаемости нет. Напротив, мы действительно правы, что говорит об отсутствии преимуществ в неоадъювантной химиотерапии. В то время, когда лечение проводится циклами менее 14 дней, мы видим значительную тенденцию в плане улучшения. Это изображено на графике.

Здесь мы видим, что у пациентов с коротким и более интенсивными циклами лечения, выживаемость и прочие результаты лучше. Когда мы говорим о дозе 25 мл на квадратный метр на неделю, или же больше дозы, мы видим значительные различия по исходам.

По второму сравнению, где пациенты получали неоадъювантную химиотерапию и хирургическое вмешательство в сравнении исключительно с лучевой терапией, наблюется сдвиг «alon», демонстрирующий, что у пациентов, получавших неоадъювантную химиотерапию, хирургия по эффективности выше.

В то же время есть беспокойства, связанные с высокой долей пациентов, получавших адъювантную терапию, лучевую терапию. Соответственно есть большой вопрос относительно правомерности сравнения. Таким образом, при неоадъювантной химиотерапии интенсивный режим достаточно значим. Здесь важно очень тщательно проводить сравнение  адъювантной химиотерапии и хирургии в сравнении только с лучевой терапией, поскольку большая доза пациентов получает адъювантную терапию.

В исследованиях, где производится сравнение только с облучением важно быть аккуратным в отношении качества облучения. Если есть какие-то пробелы или прерывания лечения это также очень важно с точки зрения возможного отрицательного эффекта. Интенсивность дозы и плотность дозы достаточно важны. Мы знаем это также по раку яичников, рецидивы рака яичника, где еженедельное введение цисплатина является достаточно объективным решением даже у пациентов с резистентными формами онкологии.

Мы можем добавить таксаны. Поэтому возможным ли являются платиновые препараты, и какой платиновый препарат, поскольку большинство публикаций говорят о цисплатине. Я уже говорил о том факте, что если более 30 мл на квадратный метр в неделю и цисплатин, не менее 14 дней частота, то мы видим определенные преимущества. Но мы знаем по опыту работы с раком яичников, что можно заменить карбоплатин и цисплатин. Здесь нет настолько надежных данных по раку шейки матки, и пока карбоплатин больше применяется в ряде клинических исследований, без какого либо вредоносного эффекта.

Также важно обсудить роль паклитаксела и каких либо других таксанов. Этому посвящено исследование СХ2 и новое исследование, которое сейчас проводится. Несколько статей имеется, рассматривается карбоплатин и паклитаксел до хирургического вмешательства, до радиации. Некоторые из этих исследований были проведены в Центральной Америке. Они продемонстрировали, что неоадъювантная химиотерапия с последующей лучевой терапией вполне реализуемая форма лечения. Хотя есть ряд вопросов, относительно токсичности.

Доброе утро! Спасибо большое за любезное предложение приехать и выступить сегодня на этом съезде. Итак, тема моего доклада это «Неоадъювантная химиотерапия при раке шейки матки и запущенных его формах». Несомненно, необходимо усовершенствовать формы терапии, поскольку несмотря на то, что мы достаточно успешно проводим хирургические вмешательства и облучения, порой мы не достигаем успеха. Поэтому, если рассмотреть неоадъювантную терапию и поддерживающую терапию после базовой терапии, то это достаточно интересная тема при появлении новых препаратов.

Еще одна очень важная область — это применение функциональной визуализации, которая позволяет выявить пациента с более запущенными формами заболевания. Таким образом, мы можем получить более продуктивные данные.  Исторически облучение использовалось для более запущенных случаев, несомненно, проводится и хирургическое вмешательство. До конца может быть не ясно следует ли нам начинать с облучения или с хирургической терапии?

Несмотря на применение сопутствующей химиотерапии, и это будет темой моего второго доклада, нам необходимо усовершенствовать формы лечения, поскольку мы часто видим либо местные, либо не успех терапии. Здесь мы видим данные 1999 года. Пять исследований продемонстрировали, что химиотерапия в дополнение к лучевой терапии совершенствует исход лечения.

Существуют различные технические методы усовершенствования лучевой терапии, использование множества различных методов. Существуют различные технические аспекты, но в то же время применение химиотерапии и новых препаратов как раз то, чему будет посвящен мой сегодняшний доклад.

Мы можем, несомненно, усовершенствовать исход благодаря лучшему определению стадирования, использования сторожевых лимфоузлов. Конечно играют роль новые функциональные  виды, функциональные визуализации, различные методы МРТ, которые позволяют лучше выявлять пациентов с более запущенными формами заболевания.

В нашей клинике буквально недавно была пациентка с этической стадией 2, у которой по данным PET, неожиданно были выявлены метастазы в костных тканях и две в печени. И, несомненно, при местной терапии, при облучении или химио облучении невозможно было бы ее излечить.

Таким образом, мы можем увеличить дозу радиотерапии, мы можем использовать новые методы брахитерапии. Но именно о роли химиотерапии я буду говорить сегодня.

Итак, что делает химиотерапия:

  • снижает бремя новообразования,
  • снижает вероятность образования дистальных метастазов,
  • может позволить уничтожить микрометастазы,
  • может являться биологическим маркером по отношению чувствительности опухоли к химиотерапии.

Таким образом, мы можем вводить химиотерапию тремя методами. Можем вводить ее до, так называемая неоадъювантная химиотерапия, и я буду использовать сокращения NACT, вы видите его далее на слайде. Это может быть одновременная, то есть сопутствующая, одновременно с радиационной терапией, с лучевой терапией.

Также мы можем использовать ее в последствии, как поддерживающую или адъювантную терапию. Конечно же можно комбинировать химиотерапию с хирургическим вмешательством, можно комбинировать с лучевой терапией. Можем, конечно, использовать лучевую терапию с адъювантным лечением потом.

Таким образом, схематически мы будем говорить об индукционной или неоадъювантной химиотерапии, мы можем также использовать поддерживающую терапию после, можем делать с хирургическим вмешательством неоадъювантную и поддерживающую химиотерапию.

Итак, где же доказательства? Где информация, которую мы используем для этих исследований?

Что делает химиотерапия  — позволяет уменьшить размер новообразования, в идеале понизить стадию. В некоторых случаях это может обеспечить возможность хирургического вмешательства резекции опухоли, которая раньше была неоперабельная. Она может обеспечить меньший размер для радиации, снизить токсичность, и соответственно побочные эффекты радиации. Есть также убеждения, что многие из применяемых нами препаратов, имеют радиосинтезирующий эффект.

Аргументы против химиотерапии. Примерно в 10% случаев химиотерапия может быть абсолютно не эффективной. Таким образом, мы просто откладываем лечение. Есть также проблемы с дополнительной токсичностью, потери волосяного покрова, реакция гиперинтенсивности, тошнота и рвота, и различные нейропатии. И конечно также дополнительные затраты (стоимость препаратов), дополнительные ресурсы, которые необходимы для того чтобы врачи или медсестры вводили эти химиопрепараты, фармацевтические ресурсы и т.д.

Таким образом, если мы начнем с неоадъювантной химиотерапии перед хирургическим вмешательством, есть исследования, где говорят о гистерэктомии без диссекций в различных областях, где меньше имеется доступ к качественной лучевой терапии. Также имеются причины, почему местные хирурги предлагают свой хирургический опыт.

Во многих новых развивающихся странах нет необходимой инфраструктуры, которая позволила бы иметь современные учреждения для проведения операций вот почему хирургические вмешательства проводятся чаще. Поэтому мы будем очень селективными в этих исследованиях.

Хочу обратить внимание вот на какую позицию. Раньше в рекомендациях была, оптимальное время так и оставалось 24 часа, но время было допустим от шести до сорока восьми часов. Сейчас относительно  HER2 прописано время 72 часа. Но относительно других маркеров оптимальное время фиксации до 48 часов, потому что рекомендаций таких не существует, оно не изменено.

Поэтому это вопрос не простой. То есть доказывается, что гиперэкспрессия HER2, на материале которой фиксировано 72 часа, мы достоверно определяем. Распространяется ли это правило на другие маркеры, тот же ki67 или эстрогеновые и прогестероновые рецепторы, я ответить не могу. То есть пока идет разнобой в этих цифрах по разным рекомендациям, которые даны очень уважаемыми коллегами морфологами.

Вот то же самое для гибридизации, то же самое для иммуногистохимии, и хочу обратить внимание, чтобы не задерживаться, вот на этот раздел. Это особенно касается биопсии. Если на срезе, значительной площади среза, присутствуют артефакты, эти артефакты занимают значительную площадь среза, то тогда такой материал не должен оцениваться.

Там очень вероятно возникновение неадекватных ложно положительных, или ложно отрицательных реакций, которые дают нам не правильный результат. Поэтому оценка качественного биопсионного материала, на котором проводятся реакции, должна быть очень высокая.

То же самое для ISH-анализа. И вот здесь рассматривается вопрос о том, в каких областях мы должны оценивать отсутствие или наличие амплификации. Мы должны в инвазивной опухоли выбирать для подсчета участки, гомогенные участки клеток, которые должны составлять порядка 10% общей площади. И мы должны подсчитывать не один такой участок, минимум два.

Тогда тем самым мы можем более точно подсчитать наличие или отсутствие амплификации, и вот такой подсчет в разных участках дает нам возможность как-то оценить и учесть гетерогенность опухоли, потому что ответ мы с вами выдаем однозначный, несмотря на присутствие гетерогенности опухоли.

И обратите внимание на последнее положение. Когда мы рассматриваем несколько областей, каждая больше 10%, и хотя бы в одной из них мы находим эту область по критериям больше или меньше двух как позитивную по наличиям амплификации, тогда мы считаем весь этот случай, весь этот блок как позитивный, позитивный с HER2-статусом опухоли.

Вот раньше тоже это положение оставалось таким на усмотрение исследователя, как поступать, когда мы имеем гетерогенность опухоли, если участок, который вы оцениваете с наличием амплификации, составляет больше 10%, то этот случай мы называем с HER2 положительным статусом опухоли.

Мы уже говорили о правильности фиксации, надо помнить о том, что очень высокие требования предъявляются к качеству флуоресцентной in situ гибридизации. И мы должны оценивать при нашей реакции при наличии фона и фонового окрашивания. Мы с вами должны выдавать вот такие варианты ответов как по иммуногистохимии, так и по гибридизации. То есть, это абсолютно однозначные ответы, оценивающие статус опухоли. И желательно по последним рекомендациям отражать каким набором и каким методом вы проводили исследование.

Вот такой вариант ответа является совершенно не допустимым, хотя иногда они у нас присутствуют. Вот как в первом случае, я вам уже говорила, если таких клеток больше 10% мы должны однозначно написать, что это по гибридизации или по иммуногистохимии, абсолютно позитивный случай с HER2 позитивным статусом.

Что касается новых методик, вернее не столько методик, сколько новых наборов, которые сейчас возникают, поскольку появляются некоторые стейнеры, которые являются закрытыми системами по системам детекции. Надо учитывать, что нельзя рекомендации, приведенные к одному набору, автоматически переносить на другие наборы и приборы.

Если вы используете что-то новое, вы берете не менее двадцати пяти случаев, которые повторяете обоими методами. И если они совпадают, вы можете дальше пускать в работу этот новый метод. Если они не совпадают, вы должны по контрольному материалу добиться совпадение этих методов.

Ну и просто покажу конкретные картинки, которые как бы дают конкретную проблему и конкретное ее решение. В том случае, когда мы с вами видим контрольные препараты плохо окрашиваемые, то в этом случае мы просто повторяем исследование, поскольку это говорит о явной ошибке при постановке методики или при использовании реагентов, срок годности которых вышел.

В том случае, когда мы имеем вопрос – это рак insitu или это инвазивный рак, мы различными методами иммуногистохимии морфологического анализа доказываем, что это у нас инвазивный рак или рак in situ, и по in situ определение HER2 просто не проводится. Если у нас присутствуют опухоли оба компонента, мы оцениваем только инвазивный компонент, интенсивность реакции только в раке in situ в учет не принимается.

Как я уже говорила, что любые варианты артифициального окрашивания приводит к тому, что данный образец оценки не подлежит и требуется повторение иммуногистохимического исследования для выяснения причин. Либо это проблема в методике, либо это проблема в материале.

В том случае, когда у нас имеется слабые мембранные окрашивания, когда у нас возникают вопросы, когда мы оцениваем 1+ или 2+, и когда надо посчитать вот эти 10% клеток, и чтобы эти 10% составляли не менее 10% инвазивной опухоли, то в этом случае возможно использование количественного анализа. И тогда это, в ряде случаев, может помочь нам установить точный диагноз. Но в ряде случаев количественный анализ в силу слабой реакции также может быть не применим, и тут надо переделывать.

В том случае, когда мы видим яркое положительное окрашивание нормальных долек и протоков, это напрямую говорит о неправильно проведенном тесте. Надо проверять методику, и в этом случае надо проводить повторное исследование. Оценки это не подлежит.

Сильное цитоплазматическое окрашивание, которое маскирует мембранное окрашивание, тоже не подлежит оценке, оценено быть не может, требует повторения реакции или проведения реакции гибридизации insitu, тут возможны два варианта.

Вот это пример того, когда у нас возникают определенные результаты по исследованию методов флюоресцентной in situ гибридизации, то тогда возможны варианты решения этой проблемы. Во-первых, мы привлекаем другого квалифицированного специалиста для подсчета мета, увеличиваем область обсчета к двадцати клеткам, которых мы должны проводить обсчет. Мы добавляем еще от двадцати до сорока, и опять же повторяем имммуногистохимическое исследование, или повторяем исследование гибридизации in situ уже другим методом.

В том случае, когда мы работаем с методами гибридизации in situ с двухцветным вариантом этих методов, флюоресцентным или хромогенным, в том случае, когда мы получаем на препарате только одну метку, это прямое указание на неправильность проведения реакций. И такие препараты оценки не подлежат. Требуется возврат к контрольному материалу и отработке методики.

Когда мы имеем препарат с гетерогенными областями, у которых выявляется амплификация гена HER2, то вот тогда мы пользуемся тем новым правилом, которое введено. Это выбор для обсчета двух гомогенных областей инвазивной опухоли, составляющих более 10%, и увеличение области обсчета (примерно 20-40 клеток) в различных участках инвазивной опухоли. Точно также как мы говорили для флюоресцентной гибридизации, для хромогенной, действует то же правило. Наличие метки одного цвета это указание на повторение теста.

В тех случаях, когда мы при флюоресцентной гибридизацииin situ видим не специфический сигнал в тучных клетках или макрофагах, такое бывает, то для этого мы пересматриваем препарат и выбираем тот участок опухоли для оценки, который является более адекватным для оценки.  Вот, пожалуй на что я хотела обратить ваше внимание. Спасибо за внимание.

Уважаемые коллеги, я постараюсь тоже не повторяться, поскольку наше время ограниченно. Просто хочу обратить внимание на те сложные аспекты, которые сейчас возникли в радиодиагностике с учетом тех новых требований, которые есть. И в тех очень конкретных положениях ASCO/CAP, которые прописаны в этих рекомендациях и которые очень важны.

Значит, хочу начать со следующего, когда мы и как мы определяем HER2-статус? Должны быть подвергнуты все инвазивные опухоли молочной железы до начала лечения методом иммуногистохимии или ГИС. То есть это на право исследователей, с какого метода начинать относительно рака молочной железы. Но если взять финансовую составляющую, то все-таки иммуногистохимическое исследование для начала оно дешевле.

Второй пункт, обратите, пожалуйста, внимание, когда совершенно необходимо повторять и проводить повторные исследования. Это при возникновении метастазов или рецидивов болезни. Так вот второй пункт очень важен – при возникновении расхождений с другими клинико-морфологическими данными.

Если мы знаем, условно для долькового рака, чтобы знать что таких опухолей меньшинство, а мы получаем те показатели, которые не соответствуют морфологическому диагнозу, то это повод для того, чтобы переделать иммуногистохимическое исследование. В последних рекомендациях в ASCO/CAP по поводу HER2 тестирования это прописано отдельным пунктом.

Теперь возвращаемся к тому, каким образом мы теперь должны оценивать HER2-статус? Обращаю ваше внимание еще раз, что возвращаемся к рекомендациям FDA , где пороговое значение яркого положительного окрашивания признается 10% клеток, а не 30%, так как это прописано в инструкции.

Самые большие изменения относятся к двух плюсовым случаям. Если мы раньше считали, что мы двумя плюсами называем только клетки со слабым равномерным окрашиванием более 10% клеток, то сейчас в эту категорию внесено не полное яркое окрашивание. То есть если не полным окрашиванием мембран клеток просто не учитывали и считали это отрицательным, то теперь это относится к неопределенному статусу, это с неопределенным HER2-статусом, который требует продолжения исследования другими методами.

То, что относится к одноплюсовым случаям, это также как было раньше, и то же самое фактически, что было раньше, относительно случаев, которые мы расцениваем как ноль. Значит, в тех случаях, когда мы получаем неопределенный HER2-статус, проводится дополнительное исследование любыми методами гибридизациями флюоресцентными, или любые варианты хромогенные, все они считаются одинаково допустимыми.

Обращу внимание на интерпретацию результатов с помощью гибридизации in situ. Вот там внесены самые большие изменения, и эти изменения как раз несколько усложняют эту оценку. Итак, в тех случаях, когда у нас количество копий больше чем шесть однозначно амплификация присутствует. В том случае, когда у нас количество копий гена  HER2 меньше четырех мы называем это отсутствием амплификации.

В тех случаях, когда от четырех до шести копий амплификация не определенная и здесь рекомендуется два варианта нашей дальнейших действий: либо берется набор с двухцветной меткой, либо это FISH или это двухцветная хромогенная гибридизация, либо рекомендуют повторить еще раз исследование методом иммуногистохимии, потому что возможно иммуногистохимия была проведена или оценена не верно, и возможно это не двух плюсовый случай.

В тех случаях, когда мы используем двойную метку для in situ гибридизации. Вот здесь появились эти случаи, которые нам достаточно сложны. Когда у нас соотношение больше или равно двум, вот раньше, если вы помните, у нас положительные амплификации мы называли в том случае для молочной железы, когда больше двух и двух. Теперь это положение такое же, как и для рака желудка, когда у нас соотношение гена HER2 и центромеры семнадцатой хромосомы больше или равно двум, это, во-первых.

Во-вторых, мы также учитываем количество копий гена HER2 на клетку. Вот тут возникает случай, когда мы получаем больше или равно двум, но при этом среднее количество копий гена HER2 на клетку меньше четырёх. Опять же такие случаи очень редки, но они возникают. Вот буквально на днях нам давался такой случай, мы долго думали, как в соответствии с новыми рекомендациями это оценивать.

Что рекомендуют делать? Значит, часть специалистов, которые работают в этой комиссии ASCO/CAP, называют это однозначно с наличием амплификации, потому что формально больше или равно двум, а часть специалистов считают, что это не определенная амплификация и надо повторять либо с другим набором, либо еще раз повторить иммуногистохимию и убедиться в том, что это действительно двух плюсовый случай. Спасает то, что таких случаев будет действительно очень не много.

Возникла еще одна категория, которая раньше была нам значительно проще, это меньше двух. И тогда мы это называли, если меньше соотношение один и восемь, два и два, то мы называли это отсутствием амплификации. Теперь у нас критерий меньше двух, и тут мы опять учитываем количество копий гена HER2 в клетке. Если мы получаем соотношение меньше двух, но больше чем 1,7, и у нас количество копий больше или равно шести, то это амплификация. Если меньше четырех – это нет амплификации, но от четырёх до шести, опять же эта не определенная амплификация, и мы повторяем исследованием. И все равно останется часть случаев, к сожалению, и вероятно это отражает биологическую сущность этих опухолей, когда здесь напишем, что амплификация не определенна.

Какой еще параметр вводится. Мы должны очень хорошо выбирать то место, которое мы исследуем. Мы должны выбирать ту область инвазивного рака, которая должны составлять больше 10% клеток.

Вот здесь приведен пример. В тех случаях, когда у нас среднее количество копий на клетку гена HER2 меньше четырех, считается что это результат моносомии семнадцатой хромосомы, но при этом для ряда пациентов была показана хорошая эффективность герцептина. То есть получается эти все пациенты, которые должны подлежать лечению герцептином несмотря на такие показатели. Но может тут еще дело состоит и в том, что мы берем для исследования всего один блок.

Это дорогостоящее исследование и мы не можем много блоков. Если мы, предположим, возьмем еще один блок, вполне вероятно, что мы уйдем от этого соотношения меньше четырёх, и мы получим вот тот результат, который больше или равен двум, и мы будем больше приближаться к тому варианту, который будет нам легче и правильней оценивать. Такой рекомендации взять дополнительные блоки для рака молочной железы не существует, но если мы сравним с теми рекомендациями, которые даны по раку желудка, то там есть такая ситуация в неопределенных случаях надо взять дополнительный блок. Может быть, тут тоже эта возможность должна обсуждаться.

Вот видите, потому что есть положение, необходимо проверить альтернативный тест в этом же или в другом образце. То есть рекомендуют взять другой набор диагностический, но в то же время положение о том, что взять другой образец, тоже существует. Это тоже мы должны с вами учесть, потому что особенно если вы обратите внимание на вот эти вот последние данные о том, что терапия трастазумабом дает хорошие результаты.

Вот введение этих новых критерий привело с одной стороны, что видимо количество пациентов, которые могут получать терапию трастазумабом и которая дает положительный эффект, несколько больше, чем мы это считали раньше. Не то, что мы считали раньше по тем критериям оценки, которые были использованы раньше. Но чем больше вот эти данные, которые получают патологоанатомы, морфологи, которые будут сравниваться с результатами клинических исследований, тем точнее будут те пороговые значения, которые мы проводим, и то, что мы с вами можем и должны оценивать.

Тоже не повторяясь, скажу, что наши не правильные результаты, наши неадекватные результаты могут возникать на любом практически этапе. Но я бы подчеркнула следующее: в связи с появлением иммуногистостейнеров и конкретных методик, вот те ошибки, которые возникают на этапе именно проведения реакций, они стали составлять наименьшее процент.

По данным очень многих исследований наибольший процент по данным некоторых авторов до 75% ошибок, связанных с нашим первичным этапом обработки материала. Это фиксации, проводка, и это правильное время фиксации, и быстрое помещение материала в фиксатор. Даже если мы фиксируем правильное время, но материал предположим где-то лежит не фиксированный, то чтобы мы потом не делали результат будет, к сожалению плачевен.

 

Рак молочной железы на сегодняшний день весьма успешно поддается лечению. Все зависит, конечно, от стадии, на которой пациентка обратилась. На 1, 2 стадии результаты 5-летней выживаемости больше 90 процентов, то есть более 90 процентов можно вылечить.

Доктор Владимир Соболевский готовится к очередной операции. Сегодняшней пациентке Соболевского Елене всего 23 года.

К сожалению, все больше и больше рак груди встречается у молодых. Аж были пациентки и в 19 лет со злокачественным образованием молочной железы. Если раньше, допустим, 10 лет назад основная масса пациенток была за 50 лет, то сейчас в принципе — это 30-40.

В течение ближайших 4 с половиной часов хирурги удалят молочную железу, которую целиком заполнила опухоль, и вставят имплантат. Раньше для этого требовались две операции, между которыми могло пройти несколько лет.

Вот этот имплантат-эспандер для протеза разработан Бейкером. Он состоит из двух камер. Значит, наружная камера наполнена гелем, хороший пядитерезиновый гель, которым наполняются обычные имплантат.

Внутренняя камера вот через трубочку она заполняется физиологическим раствором, и за счет этого после установки можно через корки подкачивать и увеличивать объём железы. Причем он сочетает качества и эспандера, и имплантата. Он постоянный заменять его не нужно.

Преимущество одноэтапных операций, если это понятно, — один наркоз, одна операция. Пациентка сразу поле операции, в общем, в приличном виде и останется только сделать татуаж. Эта ореола вновь сформирована, чтоб она по цвету была, как вторая. Вот и все.

Двухэтапные — это повторный наркоз, повторные операции, конечно, это хуже.

Исследования показали, что чем позже наступает климакс, тем больше сохраняется молодость и соответственно продолжительность жизни. В таком случае возникает вопрос – может ли гормонотерапия замедлить старение? За разъяснениями мы обратились к врачу-эндокринологу, заведующему клиникой диабета и эндокринологии Ассия больницы Ассута Шмелю Ливиту.

-  Шмель, доброе утро. Наверно этим вопросом задается не только каждая женщина, но и каждый мужчина? Потому что не только у нас есть менопауза, но и у вас есть андропауза. Что делать? Насколько гормоны могут оказать нам посильную помощь?

- Доброе утро. Вы знаете Анна, вы сейчас затронули тему настолько глобальную, настолько величественную, что, конечно, за несколько минут нам ее не развить, но тем не менее.

- И все-таки самое главное направление.

- Я хотел бы только сделать маленький экскурс в историю. Вы знаете, ведь всего восемьдесят лет назад люди не знали даже что такое гипофиз, и что вырабатывает гипофиз. Только восемьдесят лет назад в двадцать первом году конкретно было выяснено, что, допустим, гипофиз вырабатывает гормон роста. К чему я это говорю? Интересно, что, вот мы читали Булгакова «Собачье сердце». Знаете, например,  кем был профессор Преображенский?

Он был величайший эндокринолог-трансплантолог. Он трансплантировал эндокринные железы своим пациентам. С какой целью? Предотвратить старение. Помните, одной даме он имплантировал яичники обезьяны и так далее, пока он не дошел до гипофиза собаки.

Но, самое интересное – в чем гений Булгакова? В том, что, не ставя перед собой научные задачи, он действительно предугадал гениальную тему, которой человечество будет заниматься как минимум ближайшие сто лет.

- То есть ему надо было дать Нобеля. Так вот, действительно вы считаете, гормоны могут помочь или все-таки стоит отнестись к ним с осторожностью?

- Вы понимаете, в чем дело, это и философская проблема, и медицинская проблема, и даже, где-то юридическая. Да, гормоны могут помочь, но надо знать кому, когда и сколько?

Вы понимаете, на сегодняшний день старение рассматривается с точки зрения эндокринной,  потому что старение, фактически — это угасание эндокринной системы, которая приводит к двум вещам: человек становится более подвержен рискам жизни, то есть он практически менее выживаем и менее способен к репродукции. Функция выживания человека во внешней среде и способности его к репродукции, воспроизведению потомства — это непосредственные функции эндокринной системы.

- А вот мы как бы сами себя может быть обманываем, говоря о том, что человек может жить сто пятьдесят лет. Может быть богом положено, что человек должен был жить до шестидесяти лет. И мы сейчас пробуем на уровне пятидесяти лет у женщин начинать гормонотерапию и давать ей возможность продлить месячный цикл и так далее. Может быть, не стоит этого делать и дать организму справляться с проблемой самостоятельно?

- Видите ли, Анна, существует понятие биологического возраста. Опять же, нужно лечить не болезнь, а больного. Каждая женщина индивидуальна.

- И мужчина тоже.

- Несомненно. Допустим в России на сегодняшний день, насколько я помню, продолжительность жизни мужчины, раз уж мы коснулись, пятьдесят восемь лет. Это в общем-то национальная трагедия. С другой стороны, если мы посмотрим, наши праотцы и праматери жили несколько сто лет.

- Так вы уходите доктор от ответа. Я все-таки хочу добиться от вас – вы «за» гормонотерапию или «против»?

- Я могу быть и не «за» и не «против», потому что в определенных ситуациях мы действительно назначаем гормоны, особенно женские половые гормоны. Ну представьте себе, приходит женщина, у которой совершенно нет жизни. Она страдает от совершенно бешенных последствий менопаузы, когда у нее бесконечные приливы жара, она не может ни работать, ни спать, у нее бессонница, у нее рушится семья из-за этого, у нее неравная система на грани срыва, у нее нарушена половая функция и т.д.

Она умоляет: «Доктор, сделайте что-нибудь.» Такой женщине вы не дадите гормоны? Я как врач обязан всё объяснить. Еще в начале 90-х годов, когда я начинал практику в Израиле, женские гормоны давали всем как аспирин.

Сегодня мы знаем, что женские гормоны могут повышать уровень заболеваемости раком груди, но не в десятки раз и даже не в единицы, где-то примерно в 1,5-1,7 раза. Я объясняю пациентам, что есть такой риск, что нужно наблюдаться и ежегодно делать проверки маммографии и т.д. Но, конечно, таким пациентам надо дать. Она сама говорит: «Доктор, для меня качество жизни гораздо важнее, чем непосредственно продолжительность».

- То есть мы сегодня как бы завершаем наш разговор тем, что тема действительно глобальная, вопрос открыт. И каждый человек, только посоветовавшись с врачом, может взвесить все «за» и «против», и после этого решить, что ему делать.

Спасибо большое.

Слово гормон в переводе с греческого языка означает возбуждающее вещество. При недостатке или избытке этого вещества наш организм не может быть здоровым и молодым, но нуждаетесь ли вы в гормонотерапии, может решить только врач.

Я понимаю, что в этой аудитории все хорошо знают химиотерапию, знают использование препаратов анти-HER2. И поэтому я буду говорить только о принципиальных вещах, о новых исследованиях, которые важны не только для информации, но и для нашей практической жизни, поскольку это только практически-научный симпозиум, или научно-практический симпозиум.

Я напомню вам о том, что гиперэкспрессия HER-2 — это плохое событие при раке молочной железы, которое бывает у 20-25% больных. Это означает уменьшение эффективности химиотерапии и эндокринной терапии, уменьшение безрецидивной и общей выживаемости, и, что немало важно, ухудшение прогноза даже при ранних стадиях. В качестве примера я вам напомню о пятилетней выживаемости для HER2-позитивных случаев и HER2-негативных случаев. Вы видите: различия значительные. Такова реальность была до герцептина.

Сегодня мы находимся на новом этапе развития нашей дисциплины — появления анти-HER-2 терапии. Это событие сыграло большое значение не только для рака молочной железы, но и для общего понимания блокирования различных рецепторов, факторов роста и новых подходов, связанных с преодолением резистентности, химиотерапии, эндокринной терапии и т.д.

Если возвращаться к теме рака молочной железы, я хотел бы сказать, что конечно, после операции нужно как можно раньше начать лечение герцептином в комбинации с химиотерапией. Но до недавнего прошлого 80% больных получали доксорубицин, содержащий режимы. И совместное применение с герцептином было проблемным, потому что 14-22 % кардиотоксичности. Между тем, мы еще вернемся к теме использования доксорубицина у таких больных.

Большое развитие в связи с этим получили неантрациклиновые режимы химиотерапии в комбинации с герцептином. И основное внимание уделено сегодня после большого скрининга этим препаратам: паклитаксел, доцетаксел, винорельбину. Ну, я показываю, как меняются события от плохих к хорошим, если дать герцептин с доцетаксаелом: резко увеличивается частота полной и частичной ремиссии и среднее время до прогрессирования. То есть герцептин увеличивает эффективность химиотерапии. И такая комбинация рекомендована в Европе в качестве первой линии. Есть несколько вариантов, несколько рекомендаций, и это одна из них.

Герцептин имеет большое значение в комбинации с доцетакселом. То же самое с паклитакселом. Вы видите, как отличаются результаты паклитаксела и герцептина по частоте полной частичной ремиссии и длительной стабилизации — шесть месяцев и больше.

И, соответственно, если в Европе основное внимание было уделено доцетакселу, французскому препарату по происхождению, то в США одобрен паклитаксел с герцептином. Но тот и другой режим, и доцетаксел, и паклитаксел с герцептином, рекомендуется для первой линии при метастазах. Здесь вы видите, как суммарно меняется ситуация по времени до прогрессирования, по частоте эффекта для доцетаксела, или паклитаксела, в суммарной таблице.

Большое значение неожиданно имеет новельбин в комбинации с герцептином.  Очень высокая частота эффекта, и такая комбинация с герцептином имеет значительное место, и выбор идет вместе с доцетакселом и паклетакселом. Лучшмй режим лечения по нашим данным это новельбин, паклитаксел и герцептин, полная морфологическая ремиссия, хорошо сделанная 50%. Это новая тенденция комбинировать анти HER2 препараты, в частности герцептин с пертузумабом, которые вскоре будут зарегистрированы в России тоже, герцептин+лапатиниб, который явно будет уступать, и TDM-1 развивается.

Но пока есть данные, доложенные год назад, герцептин+лапатиниб. И вы видите, что такая комбинация по морфологическому эффекту высоко эффективна. Это новый режим герцептин+пертузумаб. Вы видите высокую активность комбинации герцептина, пертузумаба и доцетаксела. Морфологический эффект полный 45%. Здесь суммарно приводятся данные по паклитакселу и доцетакселу, вы видите высокий процент клинического и морфологического ответа.

Это исследование, так называемое Клеопатра, комбинация герцептин+пертузумаб+доцетаксел в первой линии. И здесь вы можете видеть в сравнительном исследовании значительную эффективность комбинации. Даже у больных, которые прежде получали герцептин и имели прогрессирование. И медиана выживаемости без прогрессирования, и безрецидивная выживаемость увеличилась на шесть месяцев. Эта комбинация недавно получила одобрение и тоже относится к первой линии, тройная комбинация. Это будущее TDM-1, или герцептин +доцетаксел равно эффективное, но TDM-1 менее токсичнее.

Здесь уже говорили в этом зале насчет эндокринной терапии и значения герцептина. И вы видите несколько исследований, в которых мы принимали тоже участие с аримидексом и фазлодексом для увеличения эффекта и летрозолом.

Теперь несколько комментариев, очень коротких, о рациональном применении антрациклинов. Все-таки очень хочется использовать антрациклины, не полностью изолировав их для таких больных. И не смотря на определенные риски, должен быть хороший отбор больных по Торо-2 альфа, амплификация обнаружена у 15-40% больных. И если выделить режимы к высоко чувствительным антрациклинам, то они могут быть еще улучшены за счет комбинации с герцептином.

Следует ли продолжать при прогрессировании и делать смену режима химиотерапии? Ответ — «да». И вы это видите из сравнительного исследования, где герцептин продолжен или отменен в замену химиотерапии.

Что делать при метастазах в мозг? Они часто изолированы. Остальные метастазы контролируются, продолжают контролироваться, лечение метастазов должно быть продолжено. А в отношении метастазов должны быть соответствующие мероприятия, в частности лучевая терапия, и операция.

И последний мой слайд. Все-таки эта дискуссия, которая здесь была, она очень трудна, потому что раннее метастазирование рака молочной железы — основополагающая тема, и сохранная операция, несохранная операция, важно бороться с метастазами. У нас в исследованиях изучается белок S100А4 вовлеченное метастазирование, и при экспрессия высока, коррелируется с агрессивным течением болезни в перспективе созданием таргетных препаратов. Спасибо.

- У меня такой вопрос. Ну, известно, что при пересмотре адъювантного применения герцептина вместе с химиотерапией последовательно или параллельно, оказалось, что многие больные, включенные в это исследование, оказалось, что у них экспрессия два плюса, не три, а два. И, тем не менее, эти пациенты выиграли от применение герцептина к дополнительной химиотерапии. Вот ваши объяснения от этого эффекта, причем это рассматривалось два не более плюсов, то есть не полная экспрессия.

- Ну, поскольку эта тема хорошо изучена, то я думаю, что два плюса это мало. Это старая позиция и подключать два плюса противоречит всем современным рекомендациям.

- Только что опубликована большая статья, где пытаются объяснить механизм герцептина при этих опухолях с двумя плюсами.

- Мы знаем, что это хорошая компания.

- И мы знаем. Но все-таки?

- Но, тем не менее, рекомендации для нашей аудитории, я считаю три плюса или два плюса подтвержденные Fish. А вы нам может быть расскажете, что там написано.

- А с другой стороны чрезмерная экспрессия к белкам приводит наоборот к сниженной эффективности. Большая работа сейчас появилась.

- Это невроз.

- Мне представляется, что группа больных HER2-негативных плохой контроль. Мне кажется, что правильно вообще, чтобы кто-то сравнил трипл-негативный, и  HER2-позитивный, и эстрогенные рецепторы отрицательные. Вот это тогда будет более точный контроль, потому что со всеми этими субклассами опухолевых больных включить в группу HER2-негативные, то там попадутся люди, для которых доцетаксел был менее активен. Поэтому, никому не пришло в голову сравнить две позиции: трипл-негативный и HER2-позитивный, и негативные рецепторогормоны?

- Спасибо за этот вопрос. Я вчера как раз его задавал тоже, что хуже HER2-позитивный случай или трипл негативный? Но одной головы мало, у нас специально нацелены на эту проблему, и мы сейчас активно анализируем трипл негативный, поскольку это смешанная группа. И сопоставляем по историческим данным без герцептина два подтипа рака молочной железы.

Надо сказать, что мы это делаем высоко профессионально, я надеюсь. Потому что мы классифицируем трипл негатив очень смешанное, это целая наука. Но вместе 25%, 20%, в общем, половина больных находится в неблагоприятной группе. И это требует хорошего анализа. Но это не относится в анти HER2 препаратам.

Если инфекция возникла не стоит переносить её на ногах, нужно обязательно лечь.

Существует огромное количество неспецифических методов воздействия. В этот период на организм воздействовать трудно, значит нужно ему помочь справиться с инфекцией. И самая большая проблема в наше время, то что современные люди живут в условиях иммунодефицита. От этого никуда не денешься.

Природа дает проблемы, но к счастью и дает ключ к решению этих проблем. И этот ключ, это – Трансфер Фактор. Как лекарство он известен с 49-го года прошлого века. И в связи с дороговизной (несколько тысяч долларов), не возможность принимать этот препарат, при том факте, что он действительно работает, продолжалась до 98-го. А уже в 98-м появилась американская компания «Исследование для жизни», которая стала проводить бюджетный вариант этого препарата. Его получают не из крови, а из молозива коров, и цена упала на три порядка.

И сейчас 100 мг этого препарата в капсулах стоит 50 центов. Может, удивляет почему именно молозиво коров и яйца, но наши предки на интуитивном уровне знали, что трансфер-фактор лучший для всех позвоночных.

Что людям можно сделать в качестве профилактики? После 20-ти лет начинается инволюция, в частности, главная железа иммунная. Что до 20-ти лет организм успел запомнить он запомнил. Единственное от чего можно убежать, это от эпидемии гриппа. Но у современных людей, тех кому старше 20-ти, можно дать им эту информацию, просто принять их в виде капсул.

Американцы доказали, что при использовании трансфер-фактора через рот в виде капсул через 3 месяца происходит восстановление на 60-70 % эффективности работы иммунной системы.

Вы задавали вопросы, в каком возрасте чаще всего возникает рак? После 40-ка лет. Потому что иммунитет после достижения пика после 20-лет, каждые последующие 10 лет снижает свою активность в 2 раза, к пенсионному возрасту не остается ничего. Есть одно отличие обычных людей от долгожителей: у долгожителей активность иммунных клеток сохраняется почти на том уровне, как и 20 лет.

Если уже имеется онкология эффективен ли будет трансфер-фактор?

Опухоль возникла, значит изначально была иммуносупрессия, убилась в процессе развития опухоли и лечения, что происходит, когда человек получает трансфер-фактор, его иммунная система начинает восстанавливаться до дееспособности. По сути дела, в организме открывается второй фронт. А на два фронта воевать труднее.

Этот препарат работает не на уровне биохимии. Если химиотерапия работает либо биохимическим путём, либо на уровне микрофизиологии, то трансфер фактор работает исключительно на уровне микрофизиологии, это не биохимический препарат, то есть у иммунных клеток есть рецепторы, в которых чувствительным центром является один из вариантов молекул трансфер фактора, и вот клетки идут и проверяют, но есть и упрощённая схема проверки, есть такая группа клеток, которая относиться к иммунитету врожденному, это натуральные киллеры.

Эффективность работы иммунных клеток в отношении клеток раковых у ракового больного, и инкубируют, то есть помещают в одной чашке «петри» клетки раковые и клетки иммунные. Так вот у раковых больных, активность иммунных клеток, в отношении эффективности рака достигает всего 5 %, когда из предварительно инкубируют и содержат в растворе с трансфер-фактора, эффективность повышается где-то до 95 %.

Таким образом, иммунотерапия — это дополнение, восстанавливая нормальную иммунную защиту, что происходит, вокруг каждого опухолевого узла образуется что-то вроде заставы, и при попытке от этого убежать, вот эти иммунные клетки, каждая по отдельности, нарушит и уничтожит. Когда опухоль развилась, иммунитету трудно разрушить опухолевый узел.

Как только от раковой опухоли будут отрываться метастатические клетки, они будут уничтожены. Вот в этом глубокий смысл иммунотерапии - блокирование метастазирования. Именно это момент считается принципиально отличающим доброкачественные опухоли от злокачественной.

Главный момент отличия: дает опухоль метастазы или не дает? Если метастазов нет, опухоль не является злокачественной, если опухоль гладкая, не растёт, но все равно дает метастазы — она злокачественная, именно вот этот фактор злокачественного метастазирования и является блокирующим для трансфер-фактора. Он доказал свою эффективность и теоретически, и практически.

У Вас есть опыт применения трансфер-фактора?

Вы имеете в виду при опухолях? Пациент из района, 76 лет, этому пациенту была назначена лучевая терапия и одновременно было назначено применение трансфер-фактора, в результате у него произошло то, что обычно при лучевой терапии не происходит, у него произошла полная регрессия буквально через 3 мес.

Я разговаривал с этим человеком буквально перед Новым годом, в данный момент он здоров, он ездит на регулярный осмотр, у него полная регрессия опухоли. Именно сочетание уже наработанных программ лечения злокачественных новообразований, которые предписаны, и все врачи онкологи работают не по интуиции.

Письмо из Минздрава рекомендует при всех водах опухолей дополнять уже имеющийся протокол лечения трансфер-фактором.

Я зачитаю заключение Минздрава России.

Выраженное именно корректирующее действие трансфер-фактора, его лечебная и профилактическая эффективность, при различных формах соматической патологии, сопровождающегося нарушением иммунного статуса, позволяет рекомендовать трансфер-фактор для широкого применения в медицинской практике.

Леонид Кутузов

Я представляю здесь компанию «Исследование для жизни», и в данном случае задача производителя — доносить до потребителя качественный продукт. В этом плане наши потребители могут быть абсолютно спокойны, поскольку продукт отвечает международным стандартам качества.

Кроме того, компания работает по стандартам ХАСП, которые введены в 90-х годах прошлого века. Эти стандарты говорят о сертификации рисков и контрольных точек. То есть, если на производстве что-то случается, оно исправляет, лучше уничтожить продукцию, чем выпустить.

И так все специалисты сегодня сошлись во мнении, что профилактика рака, является главным. Ведь рубль вложенный в профилактику экономит 20 рублей, вложенных в лечение. И не всегда лечение бывает эффективным.

Мы узнали, что такое трансфер-фактор, о новых эффективных методах лечения. Будем надеяться, что современные методы обследования, профилактики и лечения позволят нам сократить количество онкологических заболеваний как среди молодых пациентов, так и среди пожилых.

Что касается нашей естественной иммунной системы? Она обеспечивает 2 функции в профилактике. Иммунная система отвечает и за антиоксидантную систему — это первый уровень защиты, когда мы блокируем образование мутации. Но иммунная система в здоровом организме работает на втором этапе против рака. Это когда уже образовались раковые клетки, и их можно своевременно уничтожить, и здесь у здорового человека система работает безукоризненно.

В чем проблема у современных людей? Во-первых, плохо воздействуют иммунные клетки. Они такая же часть организма, и подвержены всем вредным воздействиям, но есть и другая причина, о которой мало кто знает.

Женщины, которые рожали до 90-х годов помнят хорошо, что детей прикладывали к груди только на 3-й день после родов. Был указ, было представление, что молозиво — это плохое незрелое молоко, но в этот момент наступила та катастрофа, плоды которой мы пожинаем до сих пор, в виде полного разрушения иммунной системы у современных людей.

Дело в том, что вот эта иммунная система — триллион клеток, который есть у каждого — он работает не просто так. Внутри него есть определённая система связи с помощью определённых химических молекул, которая содержит в себе набор эталонов для иммунных клеток, набор конструкций.

Как им отличать свои клетки от вирусов, микробов или от рака? Этот эталон, который в научной медицине существует достаточно давно, называется фактор переноса. По фактору переноса пишут, что существует система молекулярной передачи клетки к клетке, система иммунной памяти и набор инструкций для полноценной работы иммунных клеток.

Если сравнить иммунную систему новорожденного с антивирусной программой, то вот это вещество представляет собой что-то вроде баз данных. Иммунная система — это клетки, это программа. А база данных — это набор молекул.

И младенец рождается с той системой, в которой отсутствует вот этот набор молекул, иначе бы организм матери его отторг. И получает он эту информацию с первыми глотками молозива. Эти 5-7 мл, которые младенец выпрашивает, в них он получает всю информацию накопленную предками, которые выжили и передали эту информацию из поколения в поколение.

И вот этот указ отсёк всю иммунную память наших предков. И иммунная система стала падать катастрофически.

Американцы установили, что уровень защиты современных людей снижена в 5 и более раз. Прервалась связь времён. Иммунная система современных людей работает на 20 %. И в результате она не справляется на этапе профилактики рака.

Рак возникает тогда, когда иммунная система работает плохо. Здоровая иммунная система защищает от рака со 100% эффективностью. В процессе роста раковая опухоль сама разрушает иммунную систему, более того, все лечебные воздействия современные: хирургия, включая наркоз, лучевая терапия и химиотерапия, разрушает окончательно иммунную систему.

В хороших клиниках 70-80% процентов излечимости, у детей — 80-90% излечения, но выходят люди уже инвалидами. Опухоли нет, но это потеря органов, рубцы и уничтожена иммунная система, и поэтому риск возникновения второй опухоли вырастает на несколько порядков. Через 5 лет излечения первой опухоли у 15 % возникает вторая опухоль.

Является ли тот факт, что человек не болеет простудными заболеваниями показателем того, что у него хороший иммунитет, и можно не беспокоиться о возникновении рака?

Иммунная система — это сложный механизм. Если говорить о функциях иммунной системы, она как минимум триедина.

Во-первых, она должна отвечать на любое вторжение, это индукторная функция. Если человек мало болеет или не болеет значит, его индукторная функция в порядке.

Есть вторая функция — супрессорная. В момент вирусной или бактериальной атаки в организме происходит усиление индукторной функции, мобилизации иммунных сил. Они стали на защиту, после этого здоровая иммунная система должна успокоиться. Если этого не произойдет, то развиваются осложнения. Осложнения после инфекции — это осложнения аутоиммунного характера.

Что это такое аутоиммунный? «Ауто» — это значит направлено на себя. Аутоиммунная агрессия — это агрессия направлена против собственного организма. И вот здесь причина всех заболеваний, когда иммунные клетки разрушают ткани собственного организма, как минимум, добрая половина артритов — воспаление суставов.

К этим заболеваниям относятся миокардиты. Это те случаи, когда здоровый мужчина или женщина перенёс какую-то инфекцию, почихал, покашлял, появилась потливость, недомогание, а потом летальный исход. И причина тому скорей всего именно миокардит – аутоиммунная реакция.

По этому же сценарию развивается и диабет. Причина сахарного диабета не только в том, что люди увлекаются сладким, это болезнь аутоиммунная, это иммунные клетки после перенесённой инфекции атакуют сами клетки поджелудочной железы.

Когда возникает аутоиммунное заболевание, то, как правило, это целая связка, когда страдает и индукторная система защиты, когда недостаточно быстро происходит активизация, но и страдает супрессорная система. Иммунитет разгулялся, активность пошла и не успокоилась, и тогда развивается аутоиммунный процесс.

Инфекцию лечить надо, но как лечить? Конечно, не аспирином. Есть определённые каноны, которые грамотные доктора знают, что вирусная инфекция протекает от 3 до 5 дней, если больше 5-ти, то это уже первый звоночек, нет ли здесь бактериального осложнения, не пора ли дообследовать.

Если температура до 38,5 и её не снижают, это иммунитет вырабатывает вещества, которые повышает температуру, это организм пытается бороться. И когда эту температуру снижают, это удар по собственному организму, разрушение защитных сил. Лечить нужно, но грамотно.


Какие это симптомы? У женщин при рекомендуемом ежемесячном (после месячных) самоосмотре молочной железы это — узел даже около 1см. Уже определяется наличие выделений, которых не было, из сосков, наличие выделений из половых путей, кровянистые выделения из любых естественных отверстий (кровь из носа, кровохарканье, кровотечение из половых путей или макрогематурия — это кровь в моче).

Такие случаи по онкологической настороженности выставляются на первое место. И дальнейшее действие врача — это направление к онкологу для того, чтобы подтвердить или исключить диагноз.

В отношении пигментных пятен: до четверти раковых опухолей в Австралии — это меланома злокачественная. Любые изменения пигментных пятен в возрасте после 40 лет, вызывают внимание. Если пятно начинает расти или наоборот уменьшаться, или начинает темнеть, или бледнеть — это является явным признаком злокачественной опухоли.

Признаки воспаления пигментного пятна, неприятное ощущение — это повод, чтобы пойти к онкологу.

В отношении рака внутренних органов, там труднее, но опять же любые изменения должны свидетельствовать о том, что что-то не так.

Трудно диагностировать рак толстой кишки, если нет кровянистых выделений и нет запора. Если рак в нижних отделах, тогда можно, он достаточно рано возникает. Ну и необъяснимая потеря веса или появление отвращения к каким-либо видам пищи — это попадает под категорию каких-либо изменений.

Современная онкология подошла достаточно близко к пределам своих возможностей. Хирурги сейчас могут оперировать абсолютно все. Когда, например, саркома таза ни каким любым способом не лечится, и убирают половину тела вместе с ногами — хирурги могут многое: намного больше, чем может выдержать больной.

Лучевая терапия - прекрасный метод, много видов опухолей к ней чувствительны.

Химиотерапия достигла тоже уже ближе к своему пределу.

Сейчас очень популярна таргетная терапия. Таргет — это мишень, цель. И в классе таргетной терапии используют наличие рецепторов. При раке толстой кишки есть эпитермальный фактор роста, который обеспечивает фактор роста, он вырабатывается самими клетками опухоли. И вот есть препараты, смысл которых в том, что они блокируют рост, и таким образом злокачественная опухоль теряет свой потенциал, она не может размножаться.

Теоретически все красиво, но практически токсическое воздействие все равно есть и оно достаточно сильное. Во-вторых, раковая клетка — это организм в организме. Раковая опухоль активно мутирует в организме, эта мутация в 1000 раз выше, чем мутации в других организмах. Весь смысл этих мутаций выжить против лечения, медицинских воздействий.

Поскольку есть высокая частота мутаций, то и есть клетка опухолевая, у которой есть дополнительные механизмы, и они срабатывают. Потеря чувствительности к каким-то воздействиям либо наоборот приобретения ферментов агрессии, и вот здесь мы как раз и видим тот самый предел для химиотерапии.

Так же как антибиотикотерапия за 60 лет использование вырастила огромное количество штаммов, к которым микробы не чувствительны. Точно так же получается: чем эффективнее химиотерапия, в ее процессе проходит селекция, в первую очередь погибают более слабые клетки, а более агрессивные выживают. И здесь мы подходим к тому пределу, когда химиотерапия не срабатывает. Даже методы, где вещества блокирует факторы роста, но они повышают медиану выживаемости в 2 раза.

Сейчас передам слово Светлане Михайловне, она нам расскажет о современных методах исследования.

Согласно программе национального проекта «Здоровье» в области установлен маммограф, также проводятся УЗИ молочных желёз, проводится исследование на онкомаркеры. Раньше спектр был ограничен только на обследование женских и мужских половых органов. На сегодняшний день можно взять кровь на онкомаркеры заболеваний желудочно-кишечного тракта, кишечника, поджелудочной железы, желудка. На сегодняшний день по модернизации готовится помещение для современного ренген-аппарата, прошло финансирование компьютерного томографа.

Уже получен доктор, который будет работать на этом аппарате. И конечно же, это те виды исследования (бронхоскопия, фиброгастродауденоскопия), которые применяются для раннего выявления на ранних стадиях злокачественных опухолей.

Мы начали говорить о современных методах исследования, и есть один из современных методов профилактики рака шейки матки, это прививка. Правда это?


Есть вакцина, прививка от рака шейки матки. Эта прививка делается девочкам с 9-ти лет и до 25-ти лет женщинам. Делается прививка 3-х кратно. Эффект ее значителен.

Последнее время становится все более и более важной становится роль иммунотерапии. В организме есть механизмы как профилактики, так и борьбы с ними. Это направление очень перспективно при лечении рака мочевого пузыря. Это препараты на основе БЦЖ, которые используют для вакцинации.

Был период увлечения этой методикой, но потом отказ, потому что пошли осложнения. Сейчас пришла новая эра — использование модифицированных вакцин, это буквально прорыв. Он в разы увеличивает выживание людей при раке мочевого пузыря, который является серьезной патологией.

Давайте сейчас поговорим о специфической проблеме — онкологии, связанной с женскими проблемами.

На первом месте — рак молочной железы, на втором месте — рак шейки матки, а в прошлом году на третьем месте был рак яичника, рак матки.

За прошлый год было обнаружено 12 случаев заболевания рака молочной железы.

Рак шейки матки является заболеванием, которое можно выявить визуально. Поэтому если женщина обращается своевременно на приём к гинекологу с какими-то жалобами, то в этом случае можно обнаружить заболевание.

Кроме того, существуют ещё предраковые заболевания, которые могут быть причиной рака шейки матки. Например, эрозии, доброкачественные опухоли, полипы шейки матки, и дисплазия в яйце шейки матки.

Если гинеколог сказал женщине, что у нее есть предраковое заболевание, то женщине обязательно надо его лечить. К предраковым заболеваниям молочной железы  могут относиться различные мастопатии, кистозные мастопатии. Они тоже лечатся, они тоже наблюдаются. И с любыми жалобами женщина должна обращаться к врачу-онкологу или акушеру-гинекологу.

Если жалоб нет, то женщина обязательно должна проходить профосмотр раз в год. Больший процент заболеваний у женщин старших лет, но за последнее время появились случаи заболевания рака шейки матки и у очень молодых женщин — это 28-35 лет, которые очень поздно обратились. Хотя они знали, что у них есть фоновое заболевание, они не лечились, отнеслись к себе очень халатно, и в дальнейшем у них развилась злокачественная опухоль.

А как происходит лечение?

Мы диагностируем заболевание, отправляем женщину в онкодиспансер на консультацию, там подтверждают диагноз и она получает лечение. Возможно, это и оперативное лечение, и лучевая терапия, и другие методы лечения. Злокачественная опухоль сама по себе серьезное заболевание, требует лечения, выполнения все рекомендаций и больших жизненных сил.

Если есть предраковое заболевание, например, мастопатия, должна ли женщина всю жизнь лечиться?

Не надо лечиться, нужно просто наблюдаться, консультироваться, следить за своим здоровьем. Курение противопоказано, беспорядочная половая жизнь без контрацептивов, чтобы женщина не инфицировалась вирусом папилломы человека — ВПЧ 16/18, который вызывает рак шейки матки, и женщина должна вести здоровый образ жизни.

Правда ли что контрацептивы могут вызывать предраковые заболевания и рак?

Нет. Как гормональные, так и барьерные или спермацидные препараты они не вызывают раковых опухолей.

Рак — это ответ природы на нарушение механизмов человеком естественных законов бытия. То есть почему возникает рак молочной железы? Это повторный жесткий удар по женской половой гормональной сфере.

Как оно должно происходить в естественных условиях? Вот девушка созрела, у нее начинаются первые месячные, через какое-то время у нее начинаются половые связи, она беременеет, рожает, кормит грудью, проходит какой-то лактационный период, потом она опять беременеет, рожает, вот это и есть естественный цикл.

Когда происходит так, рака молочной железы не бывает. Но когда начинаются сбои, слишком рано начала половую жизнь или частая смена партнёра — это рак шейки матки. Позднее начало половой жизни — это рак молочной железы. Начало половой жизни, а потом перерыв в более года — это риск рака молочной железы, поэтому главное правило для женщин, очень серьезно относиться к семейной жизни.

В Приморском крае проводится онкодозор по ранней диагностике и выявлению злокачественных опухолей женской половой сферы. Имеются контактные телефоны, по которым женщина может записаться на прием к врачу. Врач берёт все анализы, мазки и отправляют в онкодиспансер.

Движение «против рака».


Итак, основной целью этого движения является информирование больных об их правах и возможности лечения рака. Главная мысль, которую движение старается пропагандировать, звучит именно так: «Рак — это не приговор».

Помимо причин и профилактики онкологических заболеваний, очень важно знать первые симптомы, с которыми как можно раньше нужно обратиться к врачу. Чем раньше начато лечение, тем успешней его результат.

На самом деле первые симптомы — это любые изменения в организме человека. Если что-то появляется впервые, то возможно, что это признаки опухоли. Дело в том, что опухоль или опухолевый узел не болит. Боль возникает тогда, когда опухоль сдавливает или разрушает близлежащие нервные окончания.


Здравствуйте, сегодня тема круглого стола звучит так: «Онкология — не приговор».

Рак — это действительно опасный диагноз, он остается вторым заболеванием по частоте летального исхода. На первом месте сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому очень важно знать о причинах возникновения этой болезни, о профилактике и лечении.

Я представлю участников круглого стола: КМН, врач-онколог Минаев С.К., Кутузов Л.В. — руководитель дальневосточного представительства, также заведующая поликлиникой микрорайона ЦГБ Макарова С.В. и заведующая женской консультации ЦГБ Сыченко Л.Я.

И начнём мы с причин возникновения онкологических заболеваний, потому что многим из нас эти причины незнакомы. Я даю слово Сергею Константиновичу, он расскажет о причинах возникновения рака.

Ну вопрос актуальный, я им интересуюсь достаточно давно, лет с 17-ти, когда я решил, что хочу быть врачом-онкологом. У меня были наполеоновские планы, то есть найти причину рака, поэтому я пошел в мединститут и закончил его.

И что я хочу сказать, рак не является изолированной проблемой современного общества. Проблема эта глобальная, и страдают от нее все развитые страны. При чем чем более развиты, тем в большей степени, то есть в Америке каждый 4-ый погибает от рака, в России — каждый 5-ый.

Уже достаточно давно известны причины возникновения рака, известны пути его профилактики, но люди достаточно упрямы. И несмотря на то, что они знают, что курить вредно, продолжают курить. Курение — это треть всех случаев рака.

Рак номер один по частоте у мужчин исчез бы, потому что в начале 21-го века это была чрезвычайная редкость. А сейчас это — эпидемия, самый частый рак у мужчин. Помимо рака лёгкого, исчез бы рак пищевода и рак мочевого пузыря и, как ни странно, уменьшился бы рак шейки матки, потому что среди прочих причин, влияющих на его возникновение, это курение тоже.

Женщина покурила, через 2 минуты у нее скачок концентрации никотина в слизи цервикального канала, соответственно это пагубно влияет на локально иммунную защиту и соответственно открываются ворота для возникновения инфекции папилломы, которая является причиной возникновения рака шейки матки. То есть курение — это главная причина.

Вторая причина — это неправильное питание. При чём современная диетотерапия не всегда основывается на обоснованных физиологических рекомендациях. И далеко не все могут поддержать в стандартных диетах, которые сейчас рекомендуются в стационарах.

На самом деле болезнь пищеварительного тракта и нарушения питания — это ещё примерно треть всех причин возникновения рака. Это не только рак желудка, не только рак толстого кишечника, это и рак молочной железы. Потому что питание жареным красным мясом — это одновременно и возникновения рака толстой кишки, и одновременно — рака молочной железы. То есть несбалансированное питание и неправильное.

Ну алкоголь в большей степени влияет на проблемы с печенью, на деградацию человека, напрямую влечет за собой возникновение рака. Вот две основные причины — курение и неправильное питание. Это с одной стороны.

С другой стороны есть вещи, которые от людей не зависят, например, у современных людей по данным американских исследованиях иммунная защита снижена в 5 и более раз. С одной стороны, это причина, что мы живем в городах, и независимо от масштаба города, если город, значит есть промышленность, есть токсичные выбросы, есть автомобили. Мы пожинаем это в виде токсикантов во вдыхаемом воздухе, в воде… А что касается пищи?..

На западе России с этим проблем меньше, а на Дальнем Востоке это, буквально, бич, потому что в связи с резким снижением производства отечественных продуктов питания, мы потребляем все китайское. В Китае до такой степени используют гербициды, то есть средства для борьбы с сорняками и насекомыми, что все это потом переходит в продукты питания. Показатель просто зашкаливает.

Заболеваниям причин много, механизм развития — один. И это известно достаточно давно. Все названные причины приводят к повышению оксидантов в организме. Сейчас почти все люди, которые хоть немного интересуются здоровьем, слышали такое выражение – антиоксиданты.

Антиоксидантные витамины, препараты, что это такое? Это вещества, которые тем или иным образом уменьшают количество оксидантов в организме. Оксиданты — это химические вещества, которые образуются в организме в ходе жизнедеятельности, неизбежно, обязательно. Проблема в том, что когда человек нездоров, их образуется слишком много, или наоборот, когда их слишком много, человек становится менее здоровым.

Они имеют разные причины возникновения, то есть на образование оксидантов, к примеру, имеет значение радиация, или те же токсины в пище и воздухе, стресс. И в конечном итоге, оксиданты — это тот самый узел, где все сошлось воедино.

Дальше оксиданты побеждают ДНК, то есть наш генетический аппарат, и повреждение идут непрерывно. То есть рак — это не случайность, это — закономерное проявление нашего образа жизни. Мутации идут непрерывно.

Если у человека естественная антиоксидантная система работает эффективно, то это хорошо, в какой-то степени он защищён. Если у человека система становления ДНК после повреждения работает хорошо (не каждое повреждение приводит к мутации), то работает система восстановления. Есть специальные ферменты, которые подходят к месту повреждения ДНК и восстанавливают ее.

Опять же, здесь может работать и фактор наследственности, то есть — есть человек с более крепким здоровьем и есть с некрепким. Наконец, когда возникает раковая клетка в результате накопления мутаций (как минимум 6 мутаций), здесь наступает время для партии иммунной системы.

В организме человека имеется собственная иммунная защита против раковых клеток – иммунитет. То есть триллион клеток, самых разнообразных, которые обеспечивают защиту не только от микробов и вирусов, но и от рака. И процесс этот непрерывный.


Потому что в организме здорового человека в среднем в сутки образуется миллион раковых клеток. Это естественный процесс.

Точно так же она сопровождается непрерывными мутациями, восстановлением организма от мутации, образованием раковых клеток и их уничтожением. И только нарушение, вот этого баланса, приводит к проблеме под названием рак. Если триллион иммунных клеток пропустит хотя бы одну раковую, то есть она ускользнёт от этого иммунного контроля, то в среднем через 2 года образуется узелок размером с ноготок, диаметром 1 см и весом 1 грамм. И в нём примерно 1 миллион раковых клеток содержится. И дальше уже надо говорить не о профилактике, а о лечении.