Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Алгоритмы получения опухолевого материала при местнораспространенном раке легкого. Часть 3.

Торакоскопия видео системной операции при раке легкого. Естественно это золотой стандарт для выполнения биопсии легкого, плевры, выполнения плевродеза. Соответственно к такому методу мы прибегаем при неинформативности всех предыдущих инвазивных методов трансбронхиальной и транспищеводной биопсии, трансторакальная биопсия и медиастиноскопии либо их не доступности. Мы часто используем этот метод при поражении изолированном лимфатических узлов аортального окна, парааортальных это 5 и 6 группа. Потому что не выполняем расширенную медиастиноскопию. Частые иногда бывают противопоказания к медиастиноскопии при синдроме давления верхней полой вены после операции на шеи при трахеостомах. Тогда естественно метод выбора это только торакоскопия. Соответственно если мы думаем о возможности выполнения радикальной операции этому пациенту опять же торакоскопия этот метод выбора.

Чувствительность метода при поражении легкого или плевры естественно приближается к 100 процентам. Чувствительность метода при биопсии лимфатических узлов 90-100 процентов. Противопоказания к выполнению медиастино-торакоскопии общие для всех пациентов. Для медиастиноскопии я уже сказал, для торакоскопии относительно являться облитерация плевральной полости, непереносимость однолегочной вентиляции, соответственно единственного легкого при торакоскопии мы выполнять не будем.

Очень коротко остановлюсь, на наших результатах и с 68 года на отделение выполняется медиастиноскопия и торакоскопия естественно не видео современном виде. С 97 года видеоторакоскопия, с 2003 года видеомедиастиноскопия. Современное оборудование, медиастиноскопы двух различных фирм. Этапы видеомедиастиноскопии, этапы выделения лимфатического узла паратрахеального. Конечно вид трахеи, увеличенный лимфатический узел 7 группы бифуркационной. Этапы биопсии соответственно лимфатических узлов, соответственно выполняется срочное гистологическое цитологическое обследование во время таких инвазивных процедур.

Выполнена за последние годы 245 видеомедиастиноскопий, и видеоторакоскопии пациентам раком легкого. Вот если разобрать коротко, на всех цифрах я не буду останавливаться, то у 188 у большинства все-таки были выявлены метастазы в лимфатических узлах средостения, у 23 метастазов выявлено не было. И вот мы разберем этих больных, у которых метастазы были не выявлены, либо они были первой степени N2 либо поражены лимфоузлы №4 R или L на стороне поражения. Соответственно эти больные были оперированы. Тем не менее, пробных операций среди них было 8, соответственно ошибок медиастиноскопии вы видите вот найдены балки. Соответственно чувствительность 5 истинных ошибок медиастиноскопии, 2 процента истинных ошибок. Соответственно чувствительность по нашим данным это более 200 больных, 97 процентов общая точность, 100 процентов специфичность.

Если оценивать все известные последние данные литературы то да если вы знаете Rami-Porta известного автора в медиастиноскопии, много работ его как раз по N диагностики, инвазивной диагностики лимфатических узлов и средостения. То везде во всех работах специфичность этого метода 100 процентов практически, что и показало, наши работы по числу исследований приближаемся больше чем во многих наблюдениях в мире. Истинных ошибок видеоторакоскопии не было чувствительности, специфичность и точность на 100 процентов.

Соответственно сравниваем возможности биопсии при эндобронхиальном и пищеводном УЗИ и медиастиноскопии вы видите какие-то лимфатические узлы, возможно, выполнять биопсию их двумя, тремя различными методами. И какие-то как я уже сказал 8 и 9 группа только транспищеводной биопсии. Если сравнивать медиастиноскопию и торакоскопию, какие преимущества или недостатки это спор между хирургами вообще достаточно часто возникает. Для медиастиноскопии мы берем большое количество групп лимфоузлов, это минимум 7, 9 это при расширенной медиастиноскопии, при торакоскопии 4 или 6 максимум. Отсутствие необходимости в однолегочной вентиляции при медиастиноскопии, отсутствие необходимости в дренировании плевральной полости и возможность выполнения в условиях дневного стационара.

Так вот алгоритм, если говорить на данный момент он должен исключать, конечно, торакоскопию, не всем доступно выполнение медиастиноскопии, однако в современных рекомендациях видеоторакоскопии в алгоритмах исследования для медиастинальных лимфоузлов нет. Если собрать последние данные диагностической ценности исследования всех перечисленных нами для диагностики рака легкого и поражения лимфоузлов средостения предоставленной в таблице.

Возвращаемся к таблице алгоритма получения опухолевого материала, видите, я убрал здесь знак вопроса в принципе этих всех методов больше их, чем достаточно, если их применять грамотно для диагностики и забора достаточного количества материала. Так какой же выстраивается алгоритм при местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого. Это составлена схема по данным по последним рекомендациям ESMO и NCCN 2014 года при визуализации этими данными КТ ПЭТ-КТ либо мы выявляем, не выявляем лимфатических узлов, либо выявляем тип 3 балки. Соответственно инвазивная диагностика при не выявлении лимфатических узлов не проводится при выявлении балок средостения, опять же не проводится, это сразу относится не к респектабельному N2 раку легкого и проводится мультимодальное лечение. Сложности возникают, конечно, с теми больными где-либо регионарные N1 или N2 узлы, но не балки. Соответственно тут можно выделить 3 группы больных после инвазивной диагностики можно отнести к N0, N1, N2 и N3. Соответственно N3 приходит сразу в раздел мультимодального лечения N-0 в интераоперационное стадирование N2 и в дальнейшем возможно, если итнераоперационно выделяется, все-таки после радиальной операции N2 назначается адъювантная полихимиотерапия. И такая группа больных потенциально резектабельна больные с N2 поражением лимфатических узлов, но не в виде балок. Да максимум первый, или второй тип на поражения лимфатических узлов. Тут должен быть комплексный мультидисциплинарный подход к этим больным либо они уходят на мультимодальное лечение либо прежде вначале относятся все-таки к группе операционной. То есть выполняется операция возможная радикальная и затем уже полихимиотерапия.

И в заключении, какие проблемы стоят перед нами. То есть они в двух направлениях, прежде всего, естественно те проблемы непосредственно злокачественности самого рака легкого и тяжести состояния пациентов. Да это анатомический тип роста, размеров локализации опухолей или метастазов, состояние больного. Да на это повлиять мы вряд ли сможем, а вот информированность и инертность врачей, недоверие к современной диагностики и лечении, отсутствие мультидисциплинарного подхода до начала лечения, не использование всех возможных методик, не соблюдение правил забора, хранение и транспортировка материала, максимальное не использование малых объемов материала. Это я уже перехожу мостик следующего доклада. Низкая оснащенность современным диагностическим оборудованием, а также, если оборудование это есть, нет обычного персонала, который возможно его эксплуатировать. К примеру, это доктора должны быть онкологами и эндоскопистами и узистами в одном лице.

также стоимость некоторых материалов, к примеру, игол для трансбронхиальной, транспищеводной биопсии, реактивы для проведения различных иммунных исследований.

И в заключении хочется отметить, что естественно грамотно и целенаправленно мультидисциплинарный подход с использование последовательной или параллельно современных диагностических методик лечебных позволяет достичь ну практически 100 процентов, но их не будет, наверное, никогда морфологической верификации рака легкого. Адекватное стадирование и прогноза до начала лечения. Также индивидуализация лечения больных раком легкого.

Спасибо за внимание.

Спасибо большое.