Профилактика токсических гепатитов при химиотерапии колоректального рака
Тема сегодняшнего симпозиума, пожалуй, является одним из новых направлений в современной онкологии, направленной на профилактику побочных действий полиорганной недостаточности и химиотерапии. Наверно далеко не все знают, что это направление сейчас все больше и больше развивается.
Приступаю непосредственно к докладам, которые на сегодня запланированы — это «Первая профилактика токсических гепатитов при химиотерапии колоректального рака распространенных форм в сравнительном аспекте.»
Актуальность проблемы связана с тем, что больные с распространенными формами рака, как известно, имеют:
- угнетение иммунного статуса,
- анемию,
- интоксикацию,
- снижение функций печени.
Страдает перекисное окисление липидов, развивается тканевая гипоксия. Цитостатики тем более снижают выведение вредных для печени веществ, создавая кумулятивное токсическое действие до 15 процентов. Повышение трансаминаз 1-2 степени в зависимости от тех химиопрепаратов, которые используются, достигает до 22 процентов.
Причины токсических гепатитов усугубляется еще и тем, что структурно-функциональное нарушение гепатоцитов являются связанным с присоединением вторичной инфекции, а также лизисом опухолевой ткани в ответ на введение химиопрепаратов.
Повышение уровня билирубина может быть и без увеличения трансаминаз. Почти все химиопрепараты создают токсическую нагрузку на печень. Цисплатин приводит к возникновению тяжелых осложнений печени, почек лечение которых занимает до 2-3 месяцев.
Проведение полихимиотерапии с высокой интоксикацией остается во многих аспектах не решенной проблемой. Поэтому требуется поиск препаратов, многокомпонентного действия, направленных на восстановление органов и систем участвующих в детоксикации.
Одним из таких препаратов многокомпонентного действия является отечественный препарат ремаксол. Он включает в себя метионин, никотинамид, инозин, янтарную кислоту входящая в цикл кребса, полионный раствор. И каждый, из которых именно скомпонован таким образом, что оказывает универсальное гепатотропное действия при различных поражениях печени, как в лечебных, так и лечебно-профилактических схемах.
Задачи исследования данной работы:
- изучить клиническую эффективность ремаксола для профилактики токсических гепатитов у больных с колоректальным раком в сравнении с контрольной группой и эссенциале в процессе полихимиотерапии у больных с другими формами рака.
- провести оценку экономической целесообразности применение ремаксола для профилактики токсических гепатитов.
Группа пациентов.
1 группа это основная включающая ремаксол, внутривенно капельно по 400 миллилитров один раз в сутки в течение 5 дней до начала химиотерапии, в дальнейшем ежедневно вместе с химиопрепаратами.
2 группа сравнительная эссенциале внутривенно капельно по 2 ампулы 10 миллилитров и в тяжелых случаях 2-4 ампулы по 10-20 миллилитров в день в течение 5 дней до введения химиотерапевтических препаратов и ежедневно вместе с курсом полихимиотерапии.
3 группа химиотерапии без гепатопротектора.
Пациент включался в исследование после установленного морфологической верификации злокачественных новообразований и планирования курса полихимиотерапии. При планировании и установленном диагнозе использовался при следующих локализациях:
- колоректальный рак 3-4а стадия,
- рак молочной железы 2b-4 стадии,
- рак яичников 2-4 стадия,
- рак легкого 2b-3b стадия,
- возраст от 40 до 75 лет.
Динамика или оценка эффективности проводилась по рекомендациям ВОЗ для учета токсичности, включая
- динамику показательных ферментов АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ,
- динамику показателей пигментного обмена — общий билирубин, прямой и непрямой,
- наличие или отсутствие холестаза,
- наличие или отсутствие белковых сдвигов в организме,
- динамику показателей эндотоксикоза, лейкоцитарная формула крови, лейкоцитарный индекс интоксикации и уровень С — реактивного белка.
Оценка параметров производилась на 6 день исследования и на 11 день, то есть те же самые перечисленные пробы печеночной и эндотоксикоза. Сравнительная характеристика групп. Колоректальный рак включал схему полихимиотерапии 5 фторурацил с лейковорин или FOLFOX. Первая группа с ремаксолом, вторая группа без гепатопротекторов, и третья группа с эссенциале. Аналогично и другие локализации: рак молочной железы, схема рак легкого и рак яичников CAP и CP. Всего в основной группе с ремаксолом и без ремаксола по 100 человек, причем оказалось, что в группе с ремаксолом число токсических гепатитов или по уровню снижения печеночных проб составило 11 и тогда как без гепатопротекторов 41 процент.
Анализ показателей в 1 группе показал, что у 94 из 105 больных все клинико-лабораторные показатели в процессе полихимиотерапии находились в пределах нормы. Даже у 9 пациентов имевшиеся выше нормы высокие показатели лейкоцитарного индекса интоксикации, билирубина, холестерина, показатели ALT или ACT нормализовались. У 11 больных показатели несколько повысились это 1 степени, в том числе в 1 случае при колоректальном раке.
Однако во всех этих случаях лечение удалось провести без снижения дозы химиопрепаратов и перерыва, тогда как во 2 группе увеличение этих показателей при колоректальном раке констатировано у 8 больных.
У 41 больного рак молочной железы и рак яичников 4 стадии получавших доксорубицин и цисплатин с генерализацией опухолевого процесса, поступивших с интоксикацией выше нормы, но сохраняющейся в норме ALT или ACT до начало лечения после полихимиотерапии ALT повысилось выше допустимого критерия максимально в 1,4 раза.
В контрольной группе токсический гепатит развился у 41 больного из 100, в том числе в 1 степени у 39 больных, и 2 степени у 2 больных, по аналогичным схемам полихимиотерапии без ремаксола. При колоректальном раке полихимиотерапия привела к повышению печеночных показателей в 25 процентах случаях. Наибольшая частота повышения констатирована при раке молочной железы и раке яичников, которые получали препараты платины и доксорубицин. Полихимиотерапию удалось провести с кратковременным перерывом у 12 больных, перерыв требовался 3-4 дня.
В сравнительной группе с эссенциале, проведение курса полихимиотерапии осуществлялось на фоне эссенциале, несмотря на это повышение показателей АЛТ или АСТ, в одном случае билирубина и ЛДГ констатировано у 15 процентов случаев.
При колоректальном раке на фоне эссенциале констатировано повышение печеночных индикаторов у 14 процентов, при других локализациях в зависимости от схем колебания токсических гепатитов были несколько выше, особенно к концу химиотерапии на 11 сутки.
Статистический анализ результатов исследования проводился в системе SAS с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики.
Здесь представлен слайд, где показатели токсических гепатитов были в 1, 2 и 3 без гепатотропных препаратов. Эффекты различий большинства показателей в 1 группе в сравнению с контрольной на 11 сутки значимые на уровне p<0,05. полихимиотерапия в 1 группе больных без снижения дозы в запланированные сроки.
Сравнительные результаты применения гепатотропных средств на 11 день общий билирубин как видите в 1 ,2 и 3 группе был 13,14 и 15, АЛТ колебался, значит в 1 группе 18 без гепатопротектора до 27 и выше, АСТ соответственно 21-29 процентов.
Рациональное использование средств в медицине всегда рассматривалось как важная цель совершенствования системы здравоохранения. Анализ всех затрат, в том числе медицинских проводятся обычно в денежном выражении, хотя это сложная задача. Это далеко не всегда эффективность может быть оценена прямо. В стоимость следует включать:
- лабораторные анализы,
- стоимость препаратов,
- длительность пребывания на койке,
- используемых для лечения осложнений.
Если хотя бы посчитать что ремаксол 400 миллилитров 1 флакон 300 рублей. Требуется ну примерно 10 дней для того что бы хотя бы восстановить состояние этого пациента это 3.000 рублей. Если эссенциале 2.520 рублей несколько ниже. Однако проявление токсических гепатитов при профилактике ремаксолом оказалось в 1,6 раза меньше, чем эссенциале и в 3,7 раза ниже, чем при контрольной группе.
В результате того на лечение токсического гепатита возникшем на фоне или после полихимиотерапии на 1 пациента в течение 10 дней включая анализы, контрольные исследования, состояние печени, поджелудочной железы, это 18. 320 рублей где-то составляет.
В результате ничего стоимость лечения токсических гепатитов в контрольной группе без ремаксола это 30 пациентов, осложненных, токсическим гепатитом составило более 500.000 рублей. В исследуемой группе дополнительного лечения не потребовалось.
Выводы. Профилактическое применение ремаксола при полихимиотерапии позволяет уменьшить токсический гепатит на 30 процентов в сравнении с контрольной группой. Токсические гепатиты дешевле предупредить, чем их лечить, что выражается в денежном выражении более чем на 0,5 млн. рублей. Препарат ремаксол целесообразно рекомендовать для дальнейшего лечения полихимиотерапии больных с распространенными формами рака, тем более колоректальным раком нередко, сопровождающего метастатическим поражением печени.
У меня все. Спасибо за внимание.
