Алгоритмы получения опухолевого материала при местнораспространенном раке легкого. Часть 1.
Остальные части видео:
Алгоритмы получения опухолевого материала при местнораспространенном раке легкого. Часть 2.
Алгоритмы получения опухолевого материала при местнораспространенном раке легкого. Часть 3.
Глубокоуважаемый Борис Евсеевич, глубокоуважаемые коллеги! Открывая сегодняшним докладом эту сессию, с одной стороны, на самом деле мне проще, потому что мы и я буду во многом повторять своих уважаемых коллег.
Поэтому тема, с одной стороны, — простая и всем известная, и может показаться на первый взгляд, что проблема давно решена. Тем не менее, рак легкого остается и есть одним из самых злокачественных из всех опухолей. Несмотря на то, что число заболевших в России уменьшается по количеству, однако заболеваемость на 100.000 населения остается на прежнем уровне.
Процент морфологической верификации варьирует, хотя, однако, за последние годы, может быть, благодаря усилиям многих программ и совместных работ, процент морфологической верификации рака легкого в России растет. И как вы видите, большинство — это 3 из 4 больных, которые нуждаются в мультимодальном комплексном лечении рака легкого, включая терапию. Это — больные 3 и 4 стадии заболевания.
Мы поговорим об алгоритмах диагностики рака легкого и заборе материала для морфологической верификации местно- распространенного рака легкого. Ну, тут таких четких понятий местнораспространенного рака легкого, как по учебникам, нет. Но можно выделить отдаленные метастазы — это T4N0 стадия или любая T, метастазы в лимфатические узлы. То есть это вся 3а и 3b стадия и можно отнести 2 часть стадии, я ее поставил под вопросом. Это дискутабельно.
Вот по поводу морфологической верификации, если 20 лет назад меньше половины больных в принципе верифицированы были морфологически как рак легкого, то сейчас это уже практически две трети. Однако следующие докладчики это подтвердят, из 65 процентов очень много диагнозов звучит как немелкоклеточный рак легкого или мелкоклеточный рак легкого, это на современном этапе лечения слишком мало.
Что необходимо, так это четкая структурная, морфологическая, иммуногистохимическая или цитохимическая верификация опухоли с определением естественного гистологического подтипа, состоянием рецепторного аппарата мутаций. Все это имеет значение, конечно, первостепенное для лечения немелкоклеточного рака легкого.
Задача онколога до начала лечения — правильная диагностика, установление стадий по TNM, анатомический тип и форма роста, также морфологический диагноз. То есть получение биологического материала любой ценой. Вот любой ценой всегда ли нам нужен морфологический материал и в достаточном количестве. Вопросы: всем больным ли нужно это делать, сколько нужно этого материала?
И естественно, прежде, чем начать лечение, мы оцениваем статус больного. Вопросов будем много в этом докладе, но я думаю, они перейдут в следующие. Судя по темам эти вопросы должны сегодня раскрыться.
Какие виды инвазивных методов диагностики нам доступны? Это все виды биопсии рака легкого. И в частности, если мы говорим про местнораспространенный рак легкого, то возможно выполнять биопсию первичной опухоли с использованием различных методов:
- эндоскопические;
- транслокальная биопсии;
- торакоскопические методы;
- а также биопсия регионарных лимфатических узлов, пораженных опухолью;
- опять же с помощью трансторакальной, транспищеводной, трансбронхиальной биопсии с помощью видеотораскопии.
Тут возникает опять же вопрос: если у нас уже есть и опухоль верифицированная, есть материал и необходимость биопсии регионарных лимфоузлов, нужно ли ограничиться только биопсией первичной опухоли и этого достаточно для лечения. Неоднозначно, мы попытаемся ответить в конце доклада. Иногда да, иногда нет. Но опять же позиции на этот счет меняются с течением времени, и мы посмотрим, конечно, в итоге, какие современные алгоритмы именно по биопсии регионарных лимфатических узлов при раке легкого, именно немелкоклеточного рака легкого.
Какая лечебная тактика? Меняется ли она в зависимости от поражения лимфатических узлов регионарных, то есть корня легкого, средостенных лимфоузлов. Вот первая одна из схем 2007 года, где выделены схемы лечения в зависимости от поражения лимфатических узлов N-0 или N-2 или N-3. Достаточно схема простая вот мы ее пытались усложнять, и получалась такая сеть совершенно непонятная.
Что важно, когда мы оцениваем метастазы в регионарные лимфатические узлы. Важна ли степень поражения лимфатического узла. Оказывается, сейчас это уже есть в алгоритмах современных, может быть несколько степеней. И стандартной классификацией в России ее пока нет, но мы вот пока придерживаемся такой классификации, что это может быть минимум. То есть это могут быть минимальные изменения в лимфатическом узле. Это метастаз второй степени может частично или полностью замещать лимфоузлы. Может быть, конгломерат лимфатических узлов по поводу бал.
Так вот современный алгоритм при местнораспространенном раке легкого. Эта схема основана на последних рекомендациях Европейского онкологического общества и включает в себя, прежде всего, визуализацию по КТ или ПЭТ-КТ. Затем распределение больных по группам есть или нет изменений в регионарных лимфатических узлах, а также по анатомическому типу роста. И больные с cN-0 и периферическим раком тогда только направляются на хирургическое лечение.
Если рак центральный и выявлены изменения в лимфатических узлах любого порядка, их надо дообследовать. И прежде всего это методы инвазивной диагностики регионарных лимфатических узлов. То есть если cN-0, cN+ у нас выявляется, но это не медиастинальные балки, это не инвазивное метастатическое поражение лимфатических узлов, прежде всего средостенных. Возможно проведение бронхоскопии или гастроскопии с УЗИ поддержкой или биопсия. И при отсутствии метастазов выполнение медиастиноскопии при отсутствии метастазов опять только тогда приходим к хирургическому лечению.
Остальные части видео:
Алгоритмы получения опухолевого материала при местнораспространенном раке легкого. Часть 2.
Алгоритмы получения опухолевого материала при местнораспространенном раке легкого. Часть 3.
Есть группа больных при явных N-2 и N-3 с инвазивными медиастинальными балками, инвазивным поражением медиастинальных лимфатических узлов, которым уже не рекомендуется диагностика, и которые могут быть сразу направлены на мультимодальное лечение. То есть комплексное различное комбинированное лечение, включая химиотерапию и радиотерапию.
Однако это возможно лишь в том случае если морфологический диагноз опухоли ясен . Очень часто на данном этапе это неясно и тогда, конечно, мы направляем этих больных все-таки на дообследование, включая различные виды биопсии лимфатических узлов.