Содружество медицинских центров Израиля
Единая справочная медслужба Израиля: диагностика и лечение в Израиле по госценам без посредников и комиссионных
Бесплатная консультация
Тель-Авив:+ 972 3 50-60-000

Заказать бесплатный звонок
Поиск по сайту
Отделения
Последние записи

Лечение HER2-позитивного рака молочной железы

Я понимаю, что в этой аудитории все хорошо знают химиотерапию, знают использование препаратов анти-HER2. И поэтому я буду говорить только о принципиальных вещах, о новых исследованиях, которые важны не только для информации, но и для нашей практической жизни, поскольку это только практически-научный симпозиум, или научно-практический симпозиум.

Я напомню вам о том, что гиперэкспрессия HER-2 — это плохое событие при раке молочной железы, которое бывает у 20-25% больных. Это означает уменьшение эффективности химиотерапии и эндокринной терапии, уменьшение безрецидивной и общей выживаемости, и, что немало важно, ухудшение прогноза даже при ранних стадиях. В качестве примера я вам напомню о пятилетней выживаемости для HER2-позитивных случаев и HER2-негативных случаев. Вы видите: различия значительные. Такова реальность была до герцептина.

Сегодня мы находимся на новом этапе развития нашей дисциплины — появления анти-HER-2 терапии. Это событие сыграло большое значение не только для рака молочной железы, но и для общего понимания блокирования различных рецепторов, факторов роста и новых подходов, связанных с преодолением резистентности, химиотерапии, эндокринной терапии и т.д.

Если возвращаться к теме рака молочной железы, я хотел бы сказать, что конечно, после операции нужно как можно раньше начать лечение герцептином в комбинации с химиотерапией. Но до недавнего прошлого 80% больных получали доксорубицин, содержащий режимы. И совместное применение с герцептином было проблемным, потому что 14-22 % кардиотоксичности. Между тем, мы еще вернемся к теме использования доксорубицина у таких больных.

Большое развитие в связи с этим получили неантрациклиновые режимы химиотерапии в комбинации с герцептином. И основное внимание уделено сегодня после большого скрининга этим препаратам: паклитаксел, доцетаксел, винорельбину. Ну, я показываю, как меняются события от плохих к хорошим, если дать герцептин с доцетаксаелом: резко увеличивается частота полной и частичной ремиссии и среднее время до прогрессирования. То есть герцептин увеличивает эффективность химиотерапии. И такая комбинация рекомендована в Европе в качестве первой линии. Есть несколько вариантов, несколько рекомендаций, и это одна из них.

Герцептин имеет большое значение в комбинации с доцетакселом. То же самое с паклитакселом. Вы видите, как отличаются результаты паклитаксела и герцептина по частоте полной частичной ремиссии и длительной стабилизации — шесть месяцев и больше.

И, соответственно, если в Европе основное внимание было уделено доцетакселу, французскому препарату по происхождению, то в США одобрен паклитаксел с герцептином. Но тот и другой режим, и доцетаксел, и паклитаксел с герцептином, рекомендуется для первой линии при метастазах. Здесь вы видите, как суммарно меняется ситуация по времени до прогрессирования, по частоте эффекта для доцетаксела, или паклитаксела, в суммарной таблице.

Большое значение неожиданно имеет новельбин в комбинации с герцептином.  Очень высокая частота эффекта, и такая комбинация с герцептином имеет значительное место, и выбор идет вместе с доцетакселом и паклетакселом. Лучшмй режим лечения по нашим данным это новельбин, паклитаксел и герцептин, полная морфологическая ремиссия, хорошо сделанная 50%. Это новая тенденция комбинировать анти HER2 препараты, в частности герцептин с пертузумабом, которые вскоре будут зарегистрированы в России тоже, герцептин+лапатиниб, который явно будет уступать, и TDM-1 развивается.

Но пока есть данные, доложенные год назад, герцептин+лапатиниб. И вы видите, что такая комбинация по морфологическому эффекту высоко эффективна. Это новый режим герцептин+пертузумаб. Вы видите высокую активность комбинации герцептина, пертузумаба и доцетаксела. Морфологический эффект полный 45%. Здесь суммарно приводятся данные по паклитакселу и доцетакселу, вы видите высокий процент клинического и морфологического ответа.

Это исследование, так называемое Клеопатра, комбинация герцептин+пертузумаб+доцетаксел в первой линии. И здесь вы можете видеть в сравнительном исследовании значительную эффективность комбинации. Даже у больных, которые прежде получали герцептин и имели прогрессирование. И медиана выживаемости без прогрессирования, и безрецидивная выживаемость увеличилась на шесть месяцев. Эта комбинация недавно получила одобрение и тоже относится к первой линии, тройная комбинация. Это будущее TDM-1, или герцептин +доцетаксел равно эффективное, но TDM-1 менее токсичнее.

Здесь уже говорили в этом зале насчет эндокринной терапии и значения герцептина. И вы видите несколько исследований, в которых мы принимали тоже участие с аримидексом и фазлодексом для увеличения эффекта и летрозолом.

Теперь несколько комментариев, очень коротких, о рациональном применении антрациклинов. Все-таки очень хочется использовать антрациклины, не полностью изолировав их для таких больных. И не смотря на определенные риски, должен быть хороший отбор больных по Торо-2 альфа, амплификация обнаружена у 15-40% больных. И если выделить режимы к высоко чувствительным антрациклинам, то они могут быть еще улучшены за счет комбинации с герцептином.

Следует ли продолжать при прогрессировании и делать смену режима химиотерапии? Ответ — «да». И вы это видите из сравнительного исследования, где герцептин продолжен или отменен в замену химиотерапии.

Что делать при метастазах в мозг? Они часто изолированы. Остальные метастазы контролируются, продолжают контролироваться, лечение метастазов должно быть продолжено. А в отношении метастазов должны быть соответствующие мероприятия, в частности лучевая терапия, и операция.

И последний мой слайд. Все-таки эта дискуссия, которая здесь была, она очень трудна, потому что раннее метастазирование рака молочной железы — основополагающая тема, и сохранная операция, несохранная операция, важно бороться с метастазами. У нас в исследованиях изучается белок S100А4 вовлеченное метастазирование, и при экспрессия высока, коррелируется с агрессивным течением болезни в перспективе созданием таргетных препаратов. Спасибо.

- У меня такой вопрос. Ну, известно, что при пересмотре адъювантного применения герцептина вместе с химиотерапией последовательно или параллельно, оказалось, что многие больные, включенные в это исследование, оказалось, что у них экспрессия два плюса, не три, а два. И, тем не менее, эти пациенты выиграли от применение герцептина к дополнительной химиотерапии. Вот ваши объяснения от этого эффекта, причем это рассматривалось два не более плюсов, то есть не полная экспрессия.

- Ну, поскольку эта тема хорошо изучена, то я думаю, что два плюса это мало. Это старая позиция и подключать два плюса противоречит всем современным рекомендациям.

- Только что опубликована большая статья, где пытаются объяснить механизм герцептина при этих опухолях с двумя плюсами.

- Мы знаем, что это хорошая компания.

- И мы знаем. Но все-таки?

- Но, тем не менее, рекомендации для нашей аудитории, я считаю три плюса или два плюса подтвержденные Fish. А вы нам может быть расскажете, что там написано.

- А с другой стороны чрезмерная экспрессия к белкам приводит наоборот к сниженной эффективности. Большая работа сейчас появилась.

- Это невроз.

- Мне представляется, что группа больных HER2-негативных плохой контроль. Мне кажется, что правильно вообще, чтобы кто-то сравнил трипл-негативный, и  HER2-позитивный, и эстрогенные рецепторы отрицательные. Вот это тогда будет более точный контроль, потому что со всеми этими субклассами опухолевых больных включить в группу HER2-негативные, то там попадутся люди, для которых доцетаксел был менее активен. Поэтому, никому не пришло в голову сравнить две позиции: трипл-негативный и HER2-позитивный, и негативные рецепторогормоны?

- Спасибо за этот вопрос. Я вчера как раз его задавал тоже, что хуже HER2-позитивный случай или трипл негативный? Но одной головы мало, у нас специально нацелены на эту проблему, и мы сейчас активно анализируем трипл негативный, поскольку это смешанная группа. И сопоставляем по историческим данным без герцептина два подтипа рака молочной железы.

Надо сказать, что мы это делаем высоко профессионально, я надеюсь. Потому что мы классифицируем трипл негатив очень смешанное, это целая наука. Но вместе 25%, 20%, в общем, половина больных находится в неблагоприятной группе. И это требует хорошего анализа. Но это не относится в анти HER2 препаратам.

Оставить комментарий

Имя *
E-mail *
Телефон *
Текст комментария *