Эндокринотерапия в лечении гормонопозитивного РМЖ. Часть 1
Остальные части видео:
Добрый день, глубокоуважаемые коллеги! Тема такого доклада сегодня — это лечение рецепторопозитивного РМЖ, он же гормонозависимый рак молочной железы. И я считаю, что достаточно важным как предваряющий доклад является лекция профессора Штыри, потому что в нашей стране на самом деле подходы к лечению рецепторопозитивного рака молочной железы достаточно сильно отличаются от общемировой.
Что мы знаем о раке молочной железы? Да, клетки экспрессивны к рецепторам эстрогена. Да, он чувствителен к эстрогенной терапии. Да, генетический вариант, гормональный подтип, но отражается ли это сильно на нашей практике? Ведь чаще всего в практической деятельности, рассматривая рецепторопозитивный рак молочной железы как некоторую разновидность, в довесок к химиотерапии можно добавить еще эндокринную терапию — вдруг да поможет.
Из в лекции в лекцию кочует вот этот замечательный слайд, но он обычно весит 1-2 секунды и, честно говоря, та информация, которую люди из него получают, обычно сопоставима с тем, что здесь представлено. Явно дорогая, но непонятная картина.
Наше представление о раке молочной железы предельно просто. Есть рак молочной железы, или рак груди, в котором есть рецепторы эстрогенов. Есть рак молочной железы, есть HER2 рецепторы, ну, есть экспрессия и есть там, где их нет. На этом, собственно говоря, наши мысли обычно по этому поводу и заканчиваются.
А что же обозначает вот эти 476 цветных квадратиков?
А обозначают они следующее: все-таки рак молочной железы рецепторопозитивный отличается от других подтипов не только наличием рецептора эстрогена в ядре и мембране, но и отличается он по биологии. Это — та опухоль, в которой на начальных этапах как минимум практически все процессы характерны для злокачественного роста, контролируются именно эстрогенами. И соответственно попытка воздействия на этот путь контроля, этот путь стимуляции является для этих опухолей основным.
И поэтому всегда печально понимать, что в нашей стране, до недавнего времени во всяком случае, считалось, что эндокринная терапия, если смотреть рецепторопозитивный рак молочной железы в адъюванте, — это то, что немножечко может помочь после химиотерапии и таргетной терапии, то есть трастузумаба. А если речь идет о распространенной болезни, то это — то, что чаще всего помогает, но, может быть, бабушка с метастазами в кости, но не более того.
Для больных, которые имеют, например, висцеральные метастазы, либо для молодых больных этот метод лечения рассматривается незаслуженно редко.
А если вы посмотрите на этот слайд, то в принципе, не устаю повторять, что тамоксифен, допустим, вообще в эндокринотерапии коварен. Это — настоящая целевая терапия, появившаяся задолго до этого понятия как такового. А единственным недостатком его является меньшая цена.
Если вы увидите, вот он трастузумаб — адъювантное назначение плюс 3 процента общей выживаемости это мировая сенсация. Вот томоксифен 5-летнее назначение стоимости порядка 12.000 рублей за эти 5 лет, 7 процентов прибавки к общей выживаемости это не что недовесок в химиотерапии. Это разумеется не так.
И особенно это важно при лечении метастатического рака молочной железы, болезни благодаря которой наши усилия сейчас привились, действительно стала хронической болезнью. Метастатический рак молочной железы не может быть излечен до конца, но при этом пациентки могут и должны вести новую полноценную жизнь на фоне того лечения, которое мы проводим.
Изменяется лишь цель по сравнению с адъювантной терапией, где вместо излечения на первое место выходит увеличение количества, то есть выживаемости, и качества жизни больных. При этом качество зависит не только от проявления опухоли, но и зависит от того, насколько сильно мы портим жизнь пациентке за счет тех медикаментозных, хирургических, лучевых вмешательств, которые мы осуществляем.
И именно поэтому при хроническом заболевании баланс между токсичностью и эффективностью всегда соблюдается. Никто не назначает инсулин при диабете, который может контролироваться диетой. Никто не назначит высокие дозы кортикостероидов при астме, которая может контролироваться антигистаминными препаратами.
И точно также на самом деле во всем мире лечение больных с рецепторопозитивным раком молочной железы начинают именно с такой терапии.
Я уже сказал термин хроническое заболевание, и оно действительно становится таким. Если вы посмотрите на динамику выживаемости больных в тех клиниках, которые могут себе позволить практически все, то вы увидите, как изменилась 10-летняя выживаемость больных метастатическим раком молочной железы. В 40-50 годы, пока у нас не было лекарственного лечения, — 3 процента, сейчас — 22 процента, каждый 5. Но второе, что вы увидите на этом слайде и тот вопрос, который вы себе зададите.
Почему мы у себя не видим этих 22 процентов?
И ответ достаточно предсказуем на самом деле. Кто эти больные? Врятли это — больные трижды негативным раком молочной железы. Не очень вероятно, что эти больные страдают HER2-позитивным раком молочной железы. Большинство и скорей всего это — рецепторопозитивный рак.
Почему не живут так долго?
Остальные части видео:
Возможно, потому что мы не используем тот подход, который принят во всем мире. И тот, о котором с больших трибун, например, с трибуны ASCO, не устают повторять. 2012 год ASCO, образовательная сессия “Рак молочной железы вчера, сегодня, завтра” — лечение рецептор-эстрогенопозитивного распространенного рака молочной железы.
Эндокринотерапия, эндокринотерапия, эндокринотерапия долго насколько возможно. Химиотерапия – потом.
Почему же мы так часто начинаем с химиотерапии или быстро переходим на нее при прогрессировании рака молочной железы?
