Общие закономерности опухолевого роста. А.М. Карачун.
Здравствуйте. Ежедневно общаясь с пациентами, которым установлен диагноз рак, мы видим в их глазах испуг, а порой и панику. Подобный имидж этого заболевания прочно вошел в подсознание людей и это у специалистов вызывает определенное неудовлетворение, поскольку другие заболевания, которые являются на много более тяжелыми, такие как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь такого испуга у людей не вызывают.
И так пациенты с ишемической болезнью сердца ходят по улице, держат при себе таблеточку нитроглицерина, при возникновении боли — глотают их, снимают боль. При этом в любой момент у них может развиться инфаркт миокарда который может послужить причиной смерти, но, тем не менее, диагноз рак вызывает панику.
На сегодняшней лекции хотелось бы кратко, простым языком рассказать о развитии опухоли для того чтобы избежать подобных панических настроений. Давайте вспомним обычную математику, я не знаю какой класс в школе: ось абсцисс, ось ординат. Это время, это размер. Появилась первая опухолевая клетка. На самом деле она появляется не одна. Есть моноколональная теория, есть поликолональная теория возникновения рака. Есть теория опухоли полей. М сейчас все упрощаем и сводим все к одной клетке.
Итак, одна клетка, из одной — две, из двух- четыре, опухоль начала расти. Проходит какое-то время, назовем его т1. Опухоль достигает размеров примерно в5 мм. Почему мы говорим о5 мм? Это тот размер, который современными методами диагностики можно найти. Так называемый диагностический порог. Человек в этот период чувствует себя абсолютно здоровым, его ничего не беспокоит, он ведет обычный образ жизни. И лишь при проведении скрининга, при обследовании у врача, которое мы должны проходить раз в год и которое, к сожалению, в нашей стране в настоящее время не проводится ,эту опухоль можно найти.
Проходит еще какое-то время. За это время т2 опухоль достигает каких-то размеров. Я поставлю здесь знак вопроса, поскольку велика вероятность, что у великана это будет один размер опухоли, у гнома другой. Но принципиально опухоль достигает тех размеров, когда человек начинает ощущать себя больным. Его что-то беспокоит. Он нащупывает опухоль в молочной железе, у него появляются слабость, боли, дискомфорт, выделения. Это так называемый клинический интервал. Появляется клиническая симптоматика заболевания. Если за этот период пациент не обращается к врачу и диагноз не установлен, то опухоль продолжает расти. Проходит еще какое-то время, которое мы назовем т3, достигает условной массы в 1 кг, которая является не совместимой с жизнью и человек погибает.
Время от гипотетической опухолевой клетки до смерти называется естественная история роста или развитие злокачественной опухоли. Соотношение времени т2 к т3 , то есть времени, когда человек пришел к доктору с какими-то симптомами ко времени естественной истории роста примерно 34 . То есть на том этапе, когда вы пришли к доктору с жалобой и вам установлен диагноз рак 34 естественной истории роста прошли. Звучит это ужасно, если предположить, что естественная история роста — несколько месяцев. Слава Богу, это не так. Естественная история роста может достигать десятилетий.
Для чего я рассказал об этом факте. Для того, чтобы вы поняли, что к тому моменту когда вы пришли к доктору, вам назвали диагноз и у вас возник страх, вы должны понимать, что как минимум несколько месяцев, а скорее и лет вы уже больны этим заболеванием. Но при этом вы вели обычный образ жизни, воспитывали детей, занимались своей любимой работой. То есть ничего не изменилось кроем того, что вы получили информацию. Поэтому призываю вас успокоится, трезво оценить ситуацию, и взяться за лечение.
Итак, естественная истории роста опухоли — она определяет больше продолжительность жизни, чем врач. Если это латентно, то есть относительно доброкачественно развивающийся рак, то прожить без всякого лечения человек может десятилетия. В одном из исследований, проведенных в Великобритании в 1956 году, когда врачи наблюдали за монашками одного из монастырей, которые были согласны обследоваться, но не лечится в силу религиозных убеждений Бог дал — Бог взял, самый длительный период наблюдения за женщиной страдающей раком молочной железы состоял 19 лет, без лечения, подчеркиваю, и женщина погибла под колесами трамвая.
Естественная история роста опухоли — принципиальный момент. Однако прямых методов определения продолжительности этого периода у нас нет. Для того, чтобы его измерить нужно определить опухоль, каким-то методом диагностики четко измерить ее максимальный диаметр, дальше оставить пациента без лечения и через какой-то интервал опять измерить опухоль. Опять ее максимальный диаметр. Понятно, что в современном мире такие исследования не этичны, и проводится не будут. Поэтому это имеет лишь теоретическое значение. Но тем нее менее, очень важно.
Возвращаемся к нашему графику. Вы обратились к доктору на этапе , когда опухоль имеет клинические проявления. Казалось бы — есть опухоль, определяем ее механизм и мы удаляем опухоль. Вылечит ли это Вас? Да, в некоторых случаях да. Но, к сожалению, в меньшинстве. Поскольку еще на том этапе, когда опухоль имеет объем примерно 1 кубический миллиметр. Она уже может принести так называемый метастатический фенотип. То есть, возможность отделять клетки, которые не погибают при этом, перемещаются с током лимфы или крови, не погибают при этом. Выходят за пределы кровеносных сосудов и дают там рост. Сравнить можно на следующем примере — если вы отломите веточку дерева и бросите ее на асфальт, то по всей вероятности эта веточка погибнет. Если же вы отломите эту веточку, поставите ее в стакан с водой, подождете, пока разовьются корешки, потом посадите в хорошо удобренную почву, то в полнее возможно, что эта веточка приживется и даст рост. Примерно этот же этап – стакана с водой, удобрения почвы, времени нужно и опухоли для того чтобы она дала метастазы.
Период отделения клеток от опухоли, которые циркулируют в биологических средах организма , защитная среда человека, она пытается атаковать эти клетки, она понимает, что эти клетки не нормальные , но в то же время по составу эти клетки свои. Это клетки организма, пусть и измененные. Это не бактерии, это не вирус, поэтому сила атаки защитной силы организма не в состоянии уничтожить клетки. Но в полне по силам изменить ее биологические свойства. И это происходит. Вследствие этого, клетки, оторвавшиеся от опухоли, могут расти быстрее, чем первичная опухоль, примерно с такой же скоростью. И медленнее. Разберем каждый из этих 3 вариантов.
Первый вариант — растет быстрее. В такой ситуации пациент обращается к доктору, доктор находит метастаз, но опухоль найти не может. Не потому что он не грамотен, не потому что он не понимает суть происходящих вещей. Просто на том этапе, когда вы пришли к доктору, метастаз уже вышел на период диагностического интервала, а опухоль нет. И в таком случае существует диагноз — метастаз из опухоли без первичного очага.
Второй этап- метастаз растет с такой же скоростью . В таком случае при хирургическом лечении мы можем найти эти метастазы если операция будет выполнена в соответствии с онкологическим принципом выполнения таких операций. Когда вместе с опухолью будут удалены и те зоны, куда наиболее часто метастазирует опухоль.
Каким образом мы можем найти метастазы, которые растут медленнее? Если к моменту обращения к доктору эти метастазы находятся, ниже диагностического интервала, найти их нельзя. Существуют, конечно, косвенные методы их определения, но они не позволяют сделать это с высокой долей вероятности.
Какова же задача хирургического лечения пациента страдающего злокачественной опухолью? Это не только удаление опухоли и первичных метастазов. Это гораздо более сложная задача в той ситуации, когда на дооперационном этапе мы еще не знаем, есть метастазы или нет. И только детальное исследование всего удаленного материала, вместе со всеми лимфатичными узлами позволяет найти метастазы. И если мы нашли у конкретного пациента метастазы, которые растут с такой же скоростью как первичная опухоль, то мы никогда не можем уверенно сказать, что метастазы, растущие с меньшей скоростью, и на данный момент, находящиеся ниже диагностического интервала у него нет. Следовательно, длительность жизни, продолжительность жизни будет определяться темпом роста этих теоретически существующих метастазов. Как можно их удалить? Никак. Нельзя удалить то, не зная что. Нельзя то, не зная где. Следовательно, должны быть какие-то методы, которые позволяют уничтожать опухолевые клетки вне зависимости от их локализации. Такими методами в онкологии являются химиотерапия, гормонотерапия и иммунотерапия. Думаю, что подробнее об этих методах лечения мы расскажем вам в следующих лекциях.
