Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Клиническая значимость морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы. Часть 1.

Уважаемые председатели, уважаемые коллеги. В последние годы в связи с широким развитием методов визуализации органов брюшной полости врачи различных специальностей все чаще встречаются с кистозными поражениями поджелудочной железы. При этом несомненно, что от типа этого поражения зависит тактика лечения и прогноз заболевания.

Известно, что кистозные опухоли поджелудочной железы составляют порядка 10-15% всех кистозных образований этого органа и около 1% всех опухолевых поражений поджелудочной железы.

Согласно последней международной классификации заболеваний желудочно-кишечного тракта к кистозным опухолям поджелудочной железы относят:

• доброкачественные:
  • ацинарно-клеточная цистаденома;
  • серозная цистаденома;
• злокачественные поражения:
  • внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль;
  • муцинозная кистозная опухоль в сочетании с инвазивной карциномой;
  • серозная аденокарцинома;
  • солидно-псевдопапиллярная опухоль.

При дифференциальной диагностике кистозных опухолей поджелудочной железы необходимо учитывать также наличие широкого спектра кистозных образований этого органа, которые могут быть представлены как эпителиальными поражениями, так не эпителиальными, как опухолевыми, так и не опухолевыми.

При этом здесь большое значение имеют солидные опухоли с кистозной дегенерационной структурой, естественно, это постнекротические кисты связанные с хроническим панкреатитом.

Необходимо отметить, что до 2000-го года количество некоторых опухолей, в частности таких, как солидно-псевдопапиллярная и папиллярно-муцинозная опухоль, было диагностировано значительно меньше, чем после 2000-го года. Вероятно, это связано с выходом международной классификации 2000-го года, где были более четко прописаны критерии диагностики данных видов образований.

Остановимся на самых часто встречающихся кистозных опухолях поджелудочной железы. Так серозно-кистозные опухоли составляют около 1-2% от всех опухолей экзокринной части поджелудочной железы. Средний возраст пациентов достигает 60-ти лет, в основном преобладают у женщин.

При этом по степени злокачественности выделяют серозную цистаденому и серозную цистаденокарциному, которая должна составлять 1-3%, при этом в литературе в настоящее время описано порядка тридцати пяти наблюдений.

Различают следующие формы данной опухоли:

• Микрокистозная форма, которая, на мой взгляд, простая для диагностики: как лучевой, так и морфологической. При лучевых методах исследования представляет собой гомогенную массовую область, преимущественно головки. Размеры могут колебаться от 1-25 см, при этом часто могут выявляться кальцинаты. При больших размерах опухоли центрально расположенный рубец взбивчатой формы, макроскопический, напоминает губку или швейцарский сыр. Представлен множественными кистозными полостями размером от 1 мл до 1 см. При гистологическом исследовании стенки кистозных полостей выстланы кубическими или уплощенными клетками со светлой цитоплазмой.
• Кистозная форма более трудна для дифференциальной диагностики, так как ее нужно дифференцировать с муцинозной кистозной опухолью. Встречается, как правило, у лиц старше 60-ти лет, размером от 2-14 см. При микроскопическом исследовании стенка представлена с наличием сосудом, а выстилка кубическими клетками, цитоплазмой, в которой определяется глюкоген.

Отдельно выделяют солидную форму серозно-кистозной опухоли, которая по своим лучевым характеристикам напоминает нейроэндокринную опухоль. Поэтому часто приходят диагнозы нейроэндокринной опухоли.

При макроскопическом исследовании солидные массы, кистозных структур не выявляются, однако при гистологическом исследовании определяются светлые клетки, образующие солидные участки. Размеры этих опухолей маленькие от 2-4 см.

Тактика введения. Эти опухоли характеризуются относительно благоприятным прогнозом. При наличии опухоли менее 4 см при отсутствии симптомов возможно наблюдение с динамическим исследованием раз в два года. При больших опухолях и при наличии симптомов у пациента рекомендуется удаление.

Муцинозная кистозная опухоль составляет от 2-5% всех опухолей экзокринной части поджелудочной железы и около 8% всех резецированных кистозных образований поджелудочной железы. Почти всегда встречается у женщин, средний возраст которых 40-50 лет.

Необходимо отметить, что в отличие от международной классификации 2000 года в 2010 году было внесено изменение, согласно которому, не инвазивная муцинозная цистаденокарцинома  была перенесена в пограничную опухоль. То есть, с моей точки зрения, это лучше для патолога. Если мы видим инвазию – это злокачественная опухоль, если мы не видим, то — пограничная.

При лучевых методах исследования может быть два варианта:

• опухоль неоваскулярная, однокамерное образование, которое нам дифференцирует серозно-кистозную опухоль;
• мультилокулярная опухоль в виде нескольких кист, размерами от 2-30 см, в среднем 6-10 см. В 80 % локализуется в теле и в хвосте поджелудочной железе, поэтому очень часто такие опухоли достигают больших размеров.

При макроскопическом исследовании доброкачественные опухоли характеризуются такими признаками:

• внутренняя стенка обычно гладкая;
• встречаются дочерние кисты на стенках;
• заполненные прозрачным с муцинозным характером содержимым.

При этом отсутствует связь с протоками системы поджелудочной железы. В опухолях при злокачественных поражениях отмечаются кровоизлияния, нагноения кист, а также разрастания.

Микроскопическими признаками данных опухолей является наличие слизи эпителия выстилки кист. При этом степень дифференцировки этих опухолей основывается на выраженности АТП-эпителия и наличия/отсутствия инвазий.

При гистохимическом исследовании в клетках выстилки экспрессируются эпителиальные антигены, иммуцин пятого типа, а в клетках, подобных строму, лакто мышечный актин, наличие экспрессии эстрогена.

Тактика лечения зависит от степени АТП и наличия инвазии. Муцинозная цистоденома и пограничная опухоль подлежат резекции, но без резекции лимфоузлов и сальных. Муцинозная цистаденокарцинома – операции по принципу лечения протоковой карциномы.

При этом к прогнозам относят:

• наличие инвазии;
• наличие метастазов;
• резектабельность;
• возраст пациентов.

Мы нашли данные зарубежных авторов, где показана при муцинозной аденокарциноме выживаемость 100%, при этом большинство пациентов с цистаденокарциномой погибают в течение первых двух лет жизни.