Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Клиническая значимость морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы. Часть 2.

Следующий вариант — это внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль, которая составляет до 3% всех опухолей экзокринной части поджелудочной железы, и до 20% от всех кистозных опухолей поджелудочной железы.

Средний возраст пациентов — 60-70 лет, встречается у лиц обоих полов, причем преобладает у мужчин. Здесь также по аналогии, как с муцинозными кистозными опухолями, неинвазивная карцинома перенесена в пограничную. В зависимости от типов поражаемых протоков выделяют:

• Периферический тип, который поражает панкреатический проток. Он считается более доброкачественным.
• Тип с поражением главного панкреатического протока.
• Смешанный тип поражения, при котором поражается как главный проток, так и его ветви.
• Макроскопический тип, характеризуется расширением, как при поражении главного, так и при периферических. Может быть, расширение главного панкреатического протока, наличие в нем слизистого содержимого.

В зависимости от гистологического строения и фенотипа клеток, различают четыре типа по морфологии:

• Панкреатобилиарный тип, характеризуется наличием сложных сосочковых структур, клетки которых при иммуногистохимическом исследовании экспрессируют и функциклируют пятого типа, а также очагово может выявляться экспрессия муцина шестого типа.
• Кишечный тип, это наличие сосочков, выстланных высоким цилиндрическим эпителием с базальным расположением ядер.
• Желудочный тип, характеризуется поражением, как правило, ветвей главного панкреатического протока. Характеризуется наличием широких сосочков выстланных эпителиями.
• Онкоцитарный тип, это сложные по структуре сосочки, представленные клетками онкоцитарного типа, экспрессирующие муцин пятого типа и муцин первого типа.

Следует отметить, что данная морфологическая классификация пока хирургами нигде не учитывается. Однако, по данным литературы желудочный тип характеризуется более низкою степенью злокачественности. Это обычно, периферические ветви, небольшие поражения, которые могут подвергаться наблюдению.

При множественном поражении, даже если это боковые ветви резекции, при внутрипроточной папиллярно-муцинозной опухоли главного протока резекции и при карциноме такая же тактика, как и при протоковой аденокарциноме.

Вот опять же, согласно статье, где показано, что выживаемость с неинвазивной внутрипротоковой папиллярной-муцинозной опухолью значительно лучше, чем с инвазивной. При этом надо отметить, что выживаемость зависит от типа инвазивного компонента. Так при коллоидной инвазивной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной карциноме выживаемость значительно хуже, чем при тубулярной.

Среди солидных опухолей необходимо прежде всего отметить солидно-псевдопапиллярную опухоль, которая составляет до 3% от общего числа опухолей экзокринной части поджелудочной железы, 5% среди кистозных образований поджелудочной железы и до 30% от всех опухолей поджелудочной железы, которые диагностируются в возрасте до 40 лет. Преимущественно встречаются у женщин, средний возраст 28 лет, у мужчин возраст несколько старше – это 35 лет, и опухоли встречаются редко.

Также кистозные трансформации могут подвергаться нейроэндокринной опухоли, протоковой аденокарциноме, панкреатобластома и др. Здесь пример, солидные псевдопапиллярные опухоли, такие опухолевые массы могут располагаться в любой части поджелудочной железы. Характерным для этих опухолей являются выраженные геморрагические изменения, которые иногда могут захватывать практически всю ткань опухоли.

Поэтому необходимо тщательное исследование оставшегося фрагмента в стенке для выявления типичных клеток. При гистологическом исследовании характерно обнаружение участков всех сосочков в стороне, располагающейся преимущественно в центральных отделах, где отмечаются кровоизлияния, и участки солидного строения, располагающиеся ближе к капсуле опухоли.

Необходимо отметить, что большим подспорьем является цитологический метод исследования, при котором появляются такие структуры и отдельные клетки с ядрами типа кофейными зернами. При этом характерным является обнаружение двух типов клеток. Это клетки с выраженной имагинацией ядер и клетки с округлыми ядрами и большим количеством митохондрии.

Эти опухоли характеризуются своеобразным иммунофенотипом. Они экспрессируют альфа–1–антитрипсин, альфа-антихимотрипсин. При этом всегда отмечается нарушение экспрессии. Также характерна для этих опухолей экспрессия циклина Д1.

Надо сказать, что четких критериев злокачественности солидных псевдопапиллярных опухолей нет. Хотя их относят сейчас согласно современной классификации к группе злокачественных, но они характеризуются относительно к благоприятным прогнозам и в пользу карциномы говорят о наличии метастазов. При этом при отсутствии метастазов возможны резекции.

Солидные псевдопапиллярные опухоли, прежде всего, необходимо дифференцировать с кистозными измененными, нейроэндокринными опухолями, они обычно достигают крупных размеров, также могут быть участки кровоизлияния, некроза.

При гистологическом строении картина характерна для нейроэндокринных опухолей. Солидные участки строения надо дифференцировать с солидными псевдопапиллярными опухолями.

На цитологических препаратах это отдельные лежащие группы клеток, достаточно мономорфных. При электронно-микроскопическом исследовании — специфические гранулы, при иммуногистохимическом – экспрессия маркеров нейроэндокринной дифференцировки. При этом отмечается нормальная экспрессия.

Нейроэндокринные опухоли небольших размеров подлежат резекции в пределах здоровых тканей при размерах более 3 см и карциноме. Протоковая аденокарцинома тоже может подвергаться кистозным изменениям, При этом, как правило, при гистологическом исследовании особых трудностей не возникает. Однако, необходимо дифференцировать с внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью, особенно периферических ветвей. Но здесь будет отсутствовать связь протоковой системы.

Необходимо отметить, что диференциально-диагностический ряд кистозных поражений также включает постпанкреатические кисты, которые появляются в 50% при остром деструктивном панкреатите, в 25% наблюдений при хроническом панкреатите. Они  представляют собой кистозное образование, стенки которого могут варьировать от 1мл до 1 см. При микроскопическом исследовании в зависимости от стадии образования кисты стенка с различными признаками воспаления, при этом всегда отсутствует эпителиальная густина.

Также необходимо указывать еще на одно поражение, которое в последнее время все чаще диагностируется, так называемое пародонтальные кисты, кистозные дистрофии, пародонтальный панкреатит, который характеризуется наличием кистозных поло стенок, локализующихся в центре двенадцатиперстной кишки.

При морфологическом исследовании определяются элементы ткани поджелудочной железы в стенках двенадцатиперстной кишки с расширением протоков, а также кистозные полости либо выстланные эпителием, либо без эпителиальной выстилки. При этом в стенке таких кист определяются клетки, экспрессирующие эмистим и гладкомышечный актин.

В связи с тем, что морфологическая диагностика крайне важна при ведении практики и методов лечения кистозных образований, нами был разработан такой алгоритм морфологической диагностики, который был представлен в 2011 г. Он включает:

• макроскопическое исследование;
• микроскопическое исследование;
• гистохимическое исследование.