Значение морфологических изменений в регионарных лимфоузлах при гастроэзофагиальном раке
Уважаемые коллеги, я постараюсь быть кратким.
Немножко пострадал фон презентации, мы смотрим на жизнь немножечко более веселее, несмотря на тему работы. И речь в нашем исследовании пойдет об изучении регионарных лимфатических узлов при гастроэзофагиальном раке. Одна проблема и один частый вариант проблемы — это определение иммунного статуса в регионарных лимфатических узлах, и вопрос о необходимости медиастинальной лимфодиссекции. Последний вопрос обсуждается в литературе.
Таким образом, целью исследования было выявление структурных иммунофенотипических изменений регионарных лимфатических узлов при гастроэзофагиальном раке значимых для выбора объема лимфодиссекции.
В качестве исследования изучения гистологической структуры иммунофенотипических показателей регионарных лимфатических узлов при гастроэзофагиальном раке, исследование условий метастазирования опухоли в нижние параэзофагеальные лимфатические узлы.
Данная клиника морфологической работы является совместной. Работы Кафедры эпидемиологической анатомии и Кафедры медицинской хирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета.
В исследование в общем смысле было взято 33 больных с гастроэзофагиальным раком, с подразделением в возрасте от 50 до 88 лет, которые находились на лечении в данный временной промежуток.
Были применены следующие методы лечения. Во-первых, 23 пациентам выполнено интраоперационное окрашивание лимфатических путей, когда во время операции еще до пересечения сосудов нижний край опухоли выводилось от 2 до 3 субсероза. И непосредственно во время операции оценивалось распространение красителя по лимфатическим сосудам, задержка красителя в лимфатических узлах.
Следующую группу показателей мы оценивали гистологически в каждом из удаленных лимфатических узлов, и в нижней части слайда иммуногистохимические маркеры, которые были ранее исследованы.
На основании сопоставления всей информации мы позволили разделить все реактивные изменения в лимфатических узлах на две группы. В первую группу вошли всего четыре больных. Синусный гистиоцитоз, расширенные синусы, большое количество достаточно крупных макрофагов с экспрессией сd-68.
И практически в подавляющем количестве лимфатических узлов мы наблюдали явление, которое позволили себе назвать дегенеративный гистиоцитоз синусов. Ширина синуса оставалась достаточно большой. Однако сниженная клеточность, сниженное количество сd-68 примитивных клеток. Эти клетки по сравнению с предыдущим слайдом значительно меньше в объеме. А в расширенных пустых синусах наблюдалась зинофильная гомогенная жидкость – лимфа.
Из всех перечисленных маркеров на наш взгляд интересным была экспрессия сd-8 потому, что при синусном гистиоцитозе наблюдалась достаточно низкая экспрессия этого маркера. А по мере усиления лимфогенной диссеминации опухоли, по мере изменения индекса в классификации, количество сd-8 позитивных лимфоцитов в лимфатических узлах нарастало.
Сейчас мы не готовы дать окончательную оценку этого явления. Мы лишь рассматриваем это явление в рамках некой компенсации, некой компенсаторной реакции.
Интраоперационное окрашивание лимфатических путей было выполнено у 23 пациентов. У 15 никаких особенных изменений распространения красителя по сравнению с общесхематическим распространением обнаружено не было. А вот у 8 пациентов были обнаружены аберрантные пути лимфооттока, появления которых было объяснено следующими моментами.
Во-первых, это субтотальное и тотальное метастазирование, это особенности лимфатического русла. А у одного пациента мы наблюдали малое количество лимфатических узлов. Это — отечность ткани, отечность лимфатических узлов, это склероз синуса, что могло являться следствием предыдущего воспаления.
И по отношению к группам синусного гиститоцитоза и к группе дегенеративного гистиоцитоза отмечались следующие особенности:
- При синусном гистиоцитозе краситель достаточно быстро заполнял регионарные лимфатические узлы и удерживался в них достаточно долго.
- При гистологическом исследовании удаленных узлов в цитоплазме макрофагов он выявлялся в виде темного пигмента.
- Что касается дегенеративного гистиоцитоза, то заполнение лимфатических узлов происходило на достаточное короткое время, окрашивание во время операции достаточно быстро уменьшалось или краситель полностью вымывался из лимфатических узлов.
- При гистологических исследованиих в одном из лимфатических узлов с дегенеративным гистиоцитозом мы не нашли в макрофагах красители.
И наконец, вторая часть проблемы. Были исследованы отдельно нижние параэзофагеальные лимфатические узлы у 13 больных с первым и вторым типом гастроэзофагиального рака. В данном случае пять больных, у двух из них (левая часть слайда) было обнаружено метастазирование, в средней части слайда у одного больного был синусный гистиоцитоз, и у двух больных мы наблюдали сочетание дегенеративного гистиоцитоза в лимфатических узлах и синусного гистиоцитоза в лимфатических узлах второго уровня.
Гастроэзофагиальный рак второго типа. Три пациента наблюдались. Причем можно начать с крайней правой части слайда. У одного из пациентов при распространении опухоли более 3 см, при отсутствии метастазов в лимфатических узлах второго уровня на фоне дегенеративного гистиоцитоза были обнаружены метастазы в нижних лимфатических узлах. У одного пациента при такой же распространенности опухоли пищевода метастазов обнаружено не было, фон генеративных гистиоцитозных синусов, и у одного пациента было распространенное лимфогенное метастазирование.
На ряду с предыдущей информацией у пяти пациентов со вторым типом гастроэзофагиального рака в нижних параэзофагеальных лимфатических узлах был обнаружен синусный гистиоцитоз. Причем у трех из них при распространении опухоли в 2 см и в 4 см были обнаружены метастазы в лимфатических узлах второго уровня.
Таким образом, мы позволили сформулировать следующие выводы:
- гистологическая структура лимфатических узлов при гастроэзофагиальном раке неоднородна, что является морфологическим проявлением происходящих в них иммунологических процессов;
- дегеративный гистиоцитоз синуса может быть использован в качестве дифференциального диагностического критерия противоопухолевого иммунитета в лимфатических узлах.
При гастроэзофагиальном раке структурные изменении в лимфатических узлах, возникающие вследствие метастатического поражения иммунных процессов создают условия для появления аберрантных путей лимфооттока. Расширение объема лимфодиссекций с учетом индивидуальных особенностей лимфооттока нарушает радикальность оперативного вмешательства.
Метастазирование первого и второго типа гастроэзофагиального рака в лимфатичекие узлы нижнего параэзофагеального бассейна наблюдается на начальных этапах лимфогенной диссеминации опухоли при распространении опухоли вдоль стенки пищевода на 1 см и более. Медиастинальная лимфодиссекция на уровне нижних легочных вен является обязательным этапом радикальной операции при данных двух типах гастроэзофагиального рака.
- Скажите, пожалуйста. У вас 33 пациента за 11 лет. Других просто не было?
- Да, конечно, было достаточно много пациентов, скажем так — пограничных. Очень жесткий отбор.
- Позвольте мне вопрос. Вы располагаете данными о выживаемости общей, безрецидивной у больных, которым сделана лимфодиссекция вот уже по вашим рекомендациям, и у больных, которым она по каким-либо причинам не делалась, либо делалась без соблюдения ваших рекомендаций? Грубо говоря, клинический выход вашей работы?
- Можно говорить о ближайших результатах — они, безусловно, позитивны. В целом о выживаемости за пять лет я сейчас не могу сказать.
- Пока нет. Это было бы очень ценно, это и подвело бы черту.
