Сложности диагностики HER2 статуса инвазивного рака молочной железы.Часть 1.
Уважаемые коллеги, я постараюсь тоже не повторяться, поскольку наше время ограниченно. Просто хочу обратить внимание на те сложные аспекты, которые сейчас возникли в радиодиагностике с учетом тех новых требований, которые есть. И в тех очень конкретных положениях ASCO/CAP, которые прописаны в этих рекомендациях и которые очень важны.
Значит, хочу начать со следующего, когда мы и как мы определяем HER2-статус? Должны быть подвергнуты все инвазивные опухоли молочной железы до начала лечения методом иммуногистохимии или ГИС. То есть это на право исследователей, с какого метода начинать относительно рака молочной железы. Но если взять финансовую составляющую, то все-таки иммуногистохимическое исследование для начала оно дешевле.
Второй пункт, обратите, пожалуйста, внимание, когда совершенно необходимо повторять и проводить повторные исследования. Это при возникновении метастазов или рецидивов болезни. Так вот второй пункт очень важен – при возникновении расхождений с другими клинико-морфологическими данными.
Если мы знаем, условно для долькового рака, чтобы знать что таких опухолей меньшинство, а мы получаем те показатели, которые не соответствуют морфологическому диагнозу, то это повод для того, чтобы переделать иммуногистохимическое исследование. В последних рекомендациях в ASCO/CAP по поводу HER2 тестирования это прописано отдельным пунктом.
Теперь возвращаемся к тому, каким образом мы теперь должны оценивать HER2-статус? Обращаю ваше внимание еще раз, что возвращаемся к рекомендациям FDA , где пороговое значение яркого положительного окрашивания признается 10% клеток, а не 30%, так как это прописано в инструкции.
Самые большие изменения относятся к двух плюсовым случаям. Если мы раньше считали, что мы двумя плюсами называем только клетки со слабым равномерным окрашиванием более 10% клеток, то сейчас в эту категорию внесено не полное яркое окрашивание. То есть если не полным окрашиванием мембран клеток просто не учитывали и считали это отрицательным, то теперь это относится к неопределенному статусу, это с неопределенным HER2-статусом, который требует продолжения исследования другими методами.
То, что относится к одноплюсовым случаям, это также как было раньше, и то же самое фактически, что было раньше, относительно случаев, которые мы расцениваем как ноль. Значит, в тех случаях, когда мы получаем неопределенный HER2-статус, проводится дополнительное исследование любыми методами гибридизациями флюоресцентными, или любые варианты хромогенные, все они считаются одинаково допустимыми.
Обращу внимание на интерпретацию результатов с помощью гибридизации in situ. Вот там внесены самые большие изменения, и эти изменения как раз несколько усложняют эту оценку. Итак, в тех случаях, когда у нас количество копий больше чем шесть однозначно амплификация присутствует. В том случае, когда у нас количество копий гена HER2 меньше четырех мы называем это отсутствием амплификации.
В тех случаях, когда от четырех до шести копий амплификация не определенная и здесь рекомендуется два варианта нашей дальнейших действий: либо берется набор с двухцветной меткой, либо это FISH или это двухцветная хромогенная гибридизация, либо рекомендуют повторить еще раз исследование методом иммуногистохимии, потому что возможно иммуногистохимия была проведена или оценена не верно, и возможно это не двух плюсовый случай.
В тех случаях, когда мы используем двойную метку для in situ гибридизации. Вот здесь появились эти случаи, которые нам достаточно сложны. Когда у нас соотношение больше или равно двум, вот раньше, если вы помните, у нас положительные амплификации мы называли в том случае для молочной железы, когда больше двух и двух. Теперь это положение такое же, как и для рака желудка, когда у нас соотношение гена HER2 и центромеры семнадцатой хромосомы больше или равно двум, это, во-первых.
Во-вторых, мы также учитываем количество копий гена HER2 на клетку. Вот тут возникает случай, когда мы получаем больше или равно двум, но при этом среднее количество копий гена HER2 на клетку меньше четырёх. Опять же такие случаи очень редки, но они возникают. Вот буквально на днях нам давался такой случай, мы долго думали, как в соответствии с новыми рекомендациями это оценивать.
Что рекомендуют делать? Значит, часть специалистов, которые работают в этой комиссии ASCO/CAP, называют это однозначно с наличием амплификации, потому что формально больше или равно двум, а часть специалистов считают, что это не определенная амплификация и надо повторять либо с другим набором, либо еще раз повторить иммуногистохимию и убедиться в том, что это действительно двух плюсовый случай. Спасает то, что таких случаев будет действительно очень не много.
Возникла еще одна категория, которая раньше была нам значительно проще, это меньше двух. И тогда мы это называли, если меньше соотношение один и восемь, два и два, то мы называли это отсутствием амплификации. Теперь у нас критерий меньше двух, и тут мы опять учитываем количество копий гена HER2 в клетке. Если мы получаем соотношение меньше двух, но больше чем 1,7, и у нас количество копий больше или равно шести, то это амплификация. Если меньше четырех – это нет амплификации, но от четырёх до шести, опять же эта не определенная амплификация, и мы повторяем исследованием. И все равно останется часть случаев, к сожалению, и вероятно это отражает биологическую сущность этих опухолей, когда здесь напишем, что амплификация не определенна.
Какой еще параметр вводится. Мы должны очень хорошо выбирать то место, которое мы исследуем. Мы должны выбирать ту область инвазивного рака, которая должны составлять больше 10% клеток.
Вот здесь приведен пример. В тех случаях, когда у нас среднее количество копий на клетку гена HER2 меньше четырех, считается что это результат моносомии семнадцатой хромосомы, но при этом для ряда пациентов была показана хорошая эффективность герцептина. То есть получается эти все пациенты, которые должны подлежать лечению герцептином несмотря на такие показатели. Но может тут еще дело состоит и в том, что мы берем для исследования всего один блок.
Это дорогостоящее исследование и мы не можем много блоков. Если мы, предположим, возьмем еще один блок, вполне вероятно, что мы уйдем от этого соотношения меньше четырёх, и мы получим вот тот результат, который больше или равен двум, и мы будем больше приближаться к тому варианту, который будет нам легче и правильней оценивать. Такой рекомендации взять дополнительные блоки для рака молочной железы не существует, но если мы сравним с теми рекомендациями, которые даны по раку желудка, то там есть такая ситуация в неопределенных случаях надо взять дополнительный блок. Может быть, тут тоже эта возможность должна обсуждаться.
Вот видите, потому что есть положение, необходимо проверить альтернативный тест в этом же или в другом образце. То есть рекомендуют взять другой набор диагностический, но в то же время положение о том, что взять другой образец, тоже существует. Это тоже мы должны с вами учесть, потому что особенно если вы обратите внимание на вот эти вот последние данные о том, что терапия трастазумабом дает хорошие результаты.
Вот введение этих новых критерий привело с одной стороны, что видимо количество пациентов, которые могут получать терапию трастазумабом и которая дает положительный эффект, несколько больше, чем мы это считали раньше. Не то, что мы считали раньше по тем критериям оценки, которые были использованы раньше. Но чем больше вот эти данные, которые получают патологоанатомы, морфологи, которые будут сравниваться с результатами клинических исследований, тем точнее будут те пороговые значения, которые мы проводим, и то, что мы с вами можем и должны оценивать.
Тоже не повторяясь, скажу, что наши не правильные результаты, наши неадекватные результаты могут возникать на любом практически этапе. Но я бы подчеркнула следующее: в связи с появлением иммуногистостейнеров и конкретных методик, вот те ошибки, которые возникают на этапе именно проведения реакций, они стали составлять наименьшее процент.
По данным очень многих исследований наибольший процент по данным некоторых авторов до 75% ошибок, связанных с нашим первичным этапом обработки материала. Это фиксации, проводка, и это правильное время фиксации, и быстрое помещение материала в фиксатор. Даже если мы фиксируем правильное время, но материал предположим где-то лежит не фиксированный, то чтобы мы потом не делали результат будет, к сожалению плачевен.