Хирургические подходы при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы
Проф. Р.И. Васильев (Москва)
XV Российский онкологический конгресс
(15-17 ноября 2011 г., Москва)
Позвольте поделиться опытом лапароскопических операций на поджелудочной железе при нейроэндокринных опухолях. Проблема, достаточно редко встречающаяся, это порядка 5-6 наблюдений на 100 тысяч населения в год. Единственным радикальным методом лечения является хирургический. Возникает в 5-10% наблюдений проблема такая, что опухоль крайне небольших размеров, и мы не можем её пропальпировать или визуально выявить. А частота послеоперационных осложнений составляет порядка 20-50%, которая вообще сопоставима на операциях поджелудочной железы.
Какие «за» и «против» в видеохирургии. Конечно, более короткие сроки реабилитации, лучший косметический эффект и улучшение качества жизни является неоспоримым преимуществом этого метода. Хотя пока на этапе освоения возникает вопрос о радикализме и безопасности, длительности хирургического вмешательства. Какие мы считаем показания к лапароскопическому доступу: инсулиномма поджелудочной железы и не функционирование нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы до 4-5 сантиметров в диаметре.
Противопоказаниями являются гастриномы, особенно в случае их множественного расположения опухоли, в толще головки поджелудочной железы или крючковидного отростка, это имеется в виду противопоказания к энкуляции. Что не я является противопоказаниям для выполнения экулярной резекции. И синдром множественной эндокринной плозии кроме тапически локализованных эндокринных опухолей. Опять-таки, по причине множественного поражения поджелудочной железы.
На данном слайде Вы видите месторасположение таракаров и рабочих инструментов, при операции на теле и хвосте поджелудочной железы. Здесь представлена резекция, доступ в сальниковые сумки выполняется интраоперационной ультразвуковой системой, которая является обязательным этапом операции.
Опухоль визуально не определяется и с помощью инструментальной пальпации нам так же не удалось её выявить. Однако при ультразвуковом исследовании в хвосте поджелудочной железы мы видим опухоль 1.5*2 см. Она располагается в толще хвоста, занимая всю паренхиму в этой области. Выделяется селезеночная вена. Мобилизуется хвост поджелудочной железы, неоднократно выполняется интраоперационное ультразвуковое исследование поскольку опухоль не пальпируется для того, чтобы определить область резекции.
Селезеночная вена, маркируем линию резекции, так же под контролем ультразвука и выполняем непосредственно саму резекции хвоста поджелудочной железы, используя гармонический скальпель. Хвост железы отсечен и мы выполняем контрольное ультразвуковое исследование для того, чтобы определить, нет ли у нас оставшиеся ткани опухоли. Следующий фильм, пожалуйста.
В данном случае также имеется опухоль поджелудочной железы. Однако она не больших размеров расположена в теле, и мы выполняем инукляцию. Поскольку это инсулинома поджелудочной железы, относительно доброкачественное образование, такой объем операции допустим. Так же под введением ультразвукового исследования мы определяем капсулу. Задняя поверхность капсулы, чтобы выполнять не эксезию, а именно инукляцию. И далее поскольку она не очень четко определяется, под контролем иглы выполняем окончательно уже инукляцию поджелудочной железы, в данной ситуации пользуясь аппаратом НГШАУ. Вот вы видите уже практически полностью выделенная опухоль.
Таким образом, в нашей клинике выполнено 12 операций, по поводу нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы используя лапроскопический доступ. Локализация это: 4 опухоли головки и 8 тела и хвоста. При этом оперировано два пациента с множественной эндокринной неоплазии, у которых было единичное поражение поджелудочной железы, топически локализованной до операции.
Конверсия доступа была у трех пациентов, связано это было в двух случаях с кровотечением. Если с селезеночными венами, с которыми не удалось справиться лапроскопически, и одно наблюдение было связано с неправильной интерпретацией ультразвукового исследования, когда опухоль не определялась. И вследствие неправильной интерпретации мы не смогли найти её при удалении, и пришлось выполнять конверсию и заканчивать операцию открыто.
Какие получены результаты в сравнении с открытым доступом: это сравнительное сопоставимое время операции до экуляции это 120 минут лапароскопическим доступом и 100 при лапортомии, резекция занимала больше времени, это 210 минут, в сравнении со 150 при лапортомии. Кровопотеря была минимальна при обеих операциях, при лапороскопии была немного меньше. Послеоперационные осложнения на 15% ниже у группы пациентов ниже минимально инвазивных. Так же меньше койка день после операции и так же меньше койка день после операции в стационаре.
В заключении хотелось бы отметить, что требуется большее накопление опыта в лапароскопической хирургии нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. Так как мы видим явное преимущество непосредственных результатов лечения. Что для этого нужно: это полноценное эндокринологическое обследование таких пациентов, это совершенствование методов топической диагностики, изучение отдалённых результатов и хорошее технологическое оснащение лечебного учреждения. Спасибо.
- Спасибо. Пожалуйста, вопросы.
- В каком случае выполняется лапароскопия?
- Спасибо за вопрос. У нас пока из этих 12 пациентов максимальная степень злокачественности была инсулином степень ГР2. То есть умеренная степень злокачественности новообразования при этом спленоктомию мы не выполняли.
- Были ли рецидивы?
- Мы имеем пока трехлетний период наблюдения за этими пациентами.
- За три года были рецидивы?
- Рецидивов не было ни у кого.
- Скажите, пожалуйста, вот вы показали лапароскопию, когда вы делаете биопсию?
- Безусловно, мы узнаем на этапе до операции, что это эндокринная опухоль, проводим дифференциальную диагностику с раком поджелудочной железы. Это диагноз, который ставиться на основании клинической симптоматики, если мы имеет клиническую картину гормональной гиперпродукции и подтверждаем это лабораторно, а так лучше если эта опухоль не функционирующая, то есть клинической симптоматики нет. Мы можем дифференцировать с помощью маркеров, а так же биохимических опухолей, а так же выполнению биопсии с имунногистогинечским исследованием.
- А какие-то у вас были другие опухоли, сольно папиллярная опухоль, были у вас лапароскопические резекции или вы в силу специализации отделения у вас только такие больные проходят?
- В силу специализации отделения, мы, конечно, преимущественно занимаемся нейроэндокринными опухолями. Лапроскопического опыта по псевдо папиллярным у нас, к сожалению, нет. Открыто выполняются операции, но лапароскопически пока ещё не достаточно накоплено опыта.
- Спасибо.
- Скажите, пожалуйста, когда вы производите энуклияцию лапроскопическим доступом опухоли поджелудочной железы, каким образом вы контролируете целостность главного панкреатического протока?
- Так же, при ультразвуковом исследовании.
- То есть, постоянная динамическая интероперационная.
- Да, в момент операционной ревизии оцениваем соотношение с главным панкреатическим протоком опухоли и если есть данные, либо плотные прилежания, и мы не можем отойти от него или за инвазию, тогда мы принимаем решение в пользу резекции. Если это технически выполнимо, то конечно предпочтение отдаем энукуляции.
