Эндокринотерапия в лечении гормонопозитивного РМЖ. Часть 2
Остальные части видео:
Ответов теоретически достаточно много. Мы думаем, что химиотерапия эффективна. Мы думаем, что эффект от химиотерапии достигается быстрее. А вдруг будет необратимая прогрессия опухоли на фоне эндокринотерапии?
Опять же последний вопрос, а точнее ответ. К сожалению, наиболее частый и кто его знает, все так делают. Мои учителя так делали, когда я пришел в аспирантуру, так буду делать я.
На самом деле все, кроме последнего пункта, верно, но только для больных с висцеральным кризом. Тогда, когда нам действительно нужен быстрый противоопухолевый ответ, когда нам нужен максимально выраженный противоопухолевый ответ. И тогда, когда пациентка может просто не дожить до реализации эффекта медленного лечения. И даже этих пациентов после того, как выдается купированный висцеральный криз, обычно рекомендуется переводить на энодокринотерапию по международным стандартам.
Что по поводу остальных больных?
Еще раз напомню на настоящий момент метастатический рецепторопозитивный рак молочной железы — хроническое, долго текущее заболевание, которое требует соответствующего лечения.
Ну, в отношении с рецепторопозитивными и HER2 негативными опухолями без висцеральных метастазов все вроде бы ясно и в нашей стране. Хотя периодически встречаются ситуации, когда этим больным изначально назначают химиотерапию. Здесь общепринято эндокринотерапия — линия выбора первой, второй, третей и четвертых линиях.
Что по поводу других больных без висцерального криза?
А именно по поводу пациентов с симптоматичными висцеральными метастазами, по поводу больных с низкой экспрессией рецептор эстрогенов и вообще с рецепторами отрицательной опухолями. И больных, у которых есть экспрессия HER2 и рецепторов эстрогенов.
Самая частая ситуация — это симптоматичный висцеральный метастазы рецептор эстроген позитивного рака молочной железы.
В чем великий смысл химиотерапии?
Вы вместо стабилизации получите частично или полную ремиссию. Вы получите более быстрое сокращение опухолевых очагов, они сократятся за 2 и не за 4 месяца, но эти метастазы асимптоматичны. Она их все равно не почувствует, она не чувствует исходно, она не почувствует и их уменьшение. А за то хорошо почувствует побочные эффекты химиотерапии, которую вы ей назначите. Основной вопрос: будут ли жить больные дольше?
И в этом отношении несмотря на то, что нет прямых исследований, сравнивших химиотерапию и эндокринотерапию. Это потребовало проведение анализа, причем в той организации, в которой мы изо всех сил уважаем как Cochrane Collaboration. Которая показала, что как в отношении частоты достижения непосредственного эффекта, так в отношении ранней летальности — то чего мы больше всего боимся на самом деле.
Да, если мы начнем с эндокринотерапии больная сфокусирует, и мы не успеем. И химиотерапию, и эндокринотерапию одинаково. Более того в отношении выживаемости здесь даже есть некоторая тенденция улучшения результатов при эндокринотерапии.
И точно также с нами согласны наши зарубежные коллеги. Если вы посмотрите на этот слайд, это рекомендации NCCN, вы увидите, что больные с системным заболеванием, у которых есть позитивные рецепторы эстрогена на опухолевых клетках и поражение либо только костей и мягких тканей, либо асимптоматичные висцеральные метастазы. Здесь нет места химиотерапии на первом этапе лечения рака молочной железы. Эти пациентки подлежат эндокринотерапии, причем дольше тем лучше.
Максимум арсенала должен быть использован. Отдельная категория — больные с низкой экспрессией рецепторов эстрогена по современным критериям достаточно экспрессией на 1 проценте клеток для того, чтобы признать опухоль позитивную, а также пациентки с метастатической болезнью, у которых опухоль признана рецептороотрицательной.
Что делать с этими больными?
Но, честно говоря, в плане низкой экспрессии опять же потихоньку наше сознание сдвигается в том, что это все-таки рецепторопозитивный больных. Во многом благодаря того что если посмотреть что написано мелком шрифтом рекомендации NCCN по поводу больных с рецепторонегативными опухолями без висцерального криза.
Как ни странно американцы — те люди, которые отвечают за свои слова и кошельком, и свободой достаточно активно. Американские врачи (я имею в виду) говорят о том, что можно попытаться этим больным дать эндокринотерапию на первом этапе.
Возможно, была ошибка при определении рецепторного статуса изначально. Возможно, между первичной опухолью и метастазами вариантов масса. Если больная пожилая и если у нее есть только костные метастазы, когда-то давно была опухоль и удалена, которая расценена как как рецепторонегативная, американцы признают, что здесь можно попробовать начать с эндокринотерапии.
Что мы теряем?
80-90 процентов больных получат 3-4 месяца эндокринную терапию без эффекта, да большинство не ответили. Вдруг у них будет быстрая прогрессия, но много ли вы пациенток видели, у которых изначально костные и мягкотканные поражения, которые прогрессировали на глазах. Я, честно говоря, не видел такого — больных, которых имели такую судьбу.
Остальные части видео:
Что мы приобретем?
Потенциальный ответ небольшой когорты больных, которые вместо токсичного противоопухолевого лечения в виде химиотерапии будут получать эндокринные препараты.
И если они ответят, то будет уже без разницы, к кому они относились исходно: как больные с низкой экспрессией рецептора эстрогена или с высокой. Если они отвечают по данному исследованию, они живут ровно так же и ровно столько же, как и больные, которые изначально имели высокую экспрессию.
