Эндометриоз
К.м.н. Глухов Е.Ю.
Тема сегодняшней лекции — генитальный эндометриоз. В течении 15 лет я занимаюсь хирургическим, лапароскопическим лечением этой серьёзное гинекологической проблемы. Чем больше занимаюсь, тем больше понимаю, как мало мы знаем об эндометриозе, как трудно нам помочь женщине, которая страдает этим заболеванием!
Упрощению взаимоотношения доктора и пациента посвящена данная лекция.
Вопросы, диагностика, лечение, общая и специфическая информация о генитальном эндометриозе.
Почему мы сегодня говорим об этой проблеме? Потому что, генитальный эндометриоз занимает третье место в гинекологической заболеваемости женщин всего мира, после воспалительных заболеваний передающихся половым путём и фибромиомы матки. Эндометриоз в течение десяти лет занимает прочное третье место. Сегодня точно определено, что не менее 10% женщин репродуктивного возраста (от 18 до 40 лет) страдают этим заболеванием.
У 70% женщин, которые имеют те или иные формы генитального эндометриоза, развивается бесплодие. При этом в структуре бесплодия 40% занимает эндометриоз, то есть, если взять 10 женщин, которые не могут иметь детей 4 из них обязательно будут болеть эндометриозом.
Эта проблема очень важна и очень серьёзна. Достаточно сказать, что это чуть-ли не единственное заболевание по поводу которого раз в четыре года собираются всемирные конгрессы, где обсуждают вопросы лечения и диагностики эндометриоза.
Диагностировать и эффективно лечить эндометриоз очень сложно. Это заболевание, которое склонно к рецидивированию, к возобновлению. 35-50% женщин, которые были прооперированы по поводу эндометриоза. имеют рецидив и подлежат повторной операции. Эндометриоз может оперироваться 2,3,5 раз.
В публикациях докторов, которые занимаются профессиональным хирургическим лечением этой проблемы, есть случаи, когда операции проходили по десятому, двенадцатому и даже пятнадцатому разу у одной и той же женщины.
Хирургия эндометриоза крайне сложна и тяжела, но от эффективности хирургического вмешательства на прямую зависят результаты лечения этого заболевания.
Итак, что же такое эндометриоз? Эндометриоз — это патологическое разрастание эндометрит подобной ткани в тех зонах, в тех локализациях, где она не должна быть. Эндометрий — это слизистая, которая выстилает с внутренней стороны полость матки, слизистая, которая физиологически ежемесячно отторгается (процесс отторжения называется менструацией).
При патологических состояниях слизистая полости матки — эндометрий, начинает расти в глубь матки, в мышцу матки развивается эндометриоз тела матки или аденомиоз. Если эндометрит подобная ткань начинает расти на яичниках, на мочевом пузыре, на маточных трубах, на кишечнике, в патологический процесс начинают вовлекаться внутренние органы — именно это заболевание называется эндометриоз.
Также существует эндометриоз послеоперационных рубцов. Описаны случаи поражения эндометриозом лёгких, слёзных желёз. То есть это заболевание, которое фактически не щадит ни один из органов, но чаще всего в патологический процесс всё-таки вовлекаются органы малого таза, женские половые органы.
Главным симптомом эндометриоза являются боли или альгодисменорея, при чём боли во время месячных. Типичная симптоматика — это болевой синдром связанный с менструацией. При чём боли могут быть разнообразные, боли в низу живота, которые иррадиируют или отдают чаще всего в прямую кишку и внутреннюю поверхность бёдер. Иногда, при поражении мочевого пузыря бывают болезненное мочеиспускание. При тяжёлых, глубоких формах заболевания мочевого пузыря, во время месячных в моче может быть кровь.
Если эндометриоз прорастает в стенку прямой кишки, такое в последнее время бывает всё чаще и чаще, то во время месячных прожилки крови могут быть и в кале. Это говорит о том, что заболевание носит тяжёлый и запущенный характер.
Следующим симптомом является болезненный половой акт, иногда это единственный симптом эндометриоза.
В последнее время всё больше становится немых форм эндометриоза, то есть когда есть серьёзные анатомические изменения, когда есть тяжёлые, глубокие поражения эндометриальным процессом матки, поражения стенки кишечника, мочевого пузыря, особенно эндометриальных кист, которые в 50% случаев никак не проявляются.
Симптом диспареунии (болезненный половой акт) это тот симптом ,который заставляет задуматься: а нет ли у нас эндометриоза?
Бесплодие тоже относится к симптомам эндометриоза. Нужно отметить, что около 40% женщин страдающих бесплодием, причиной бесплодия является именно эндометриоз, а у 70% женщин, страдающих эндометриозом — бесплодие основной симптом.
Таким образом при наличии вышеперечисленных симптомов можно начинать диагностическую программу по подтверждению или исключению этого диагноза.
Ещё один часто встречающийся симптом — это овуляторные боли. Проявляются они в середине менструального цикла вздутием и болезненностью в низу живота.
Диагноз эндометриоза с одной стороны очень прост, а с другой стороны очень сложен.
По данным европейских авторов от момента возникновения заболевания до момента установки диагноза проходит не менее 7 лет — это в развитых европейских странах. Что касается сколько времени проходит от момента возникновения заболевания до момента установления диагноза в России сложно предположить.
Поэтому, женщины страдающие эндометриозом, годами лечатся от хронических воспалительных заболеваний, получают неоднократные курсы антибактериальной терапии, какой-то симптоматической терапии направленные на снижение болевого синдрома, при этом единственным методом лечения эндометриоза является хирургическое вмешательство, операция.
Эндометриоз — это хирургическое заболевание, пока не удалимы все эндоментриоидные очаги, все эндоментриоидные инфильтраты в независимости от того, что поражает эндометриоз, мы не добьёмся положительного результата, не добьёмся излечения женщины от эндометриоза.
Почему эндометриоз рецидирующее заболевание? Потому что удалить все эндоментриоидные очаги хирургически очень тяжело. Удаление на прямую зависит от уровня оказания хирургической помощи, от подготовленности хирурга к таким операциям, от оборудования, от инструментария— это очень многофакторный момент, радикальности и эффективности хирургического лечения тяжёлых форм генитального эндометриоза.
Хирург, проводящий такие операции, должен обладать знаниями и по урологии и по проктологии, и безусловно по оперативной гинекологии. По факту хирург должен являться тазовым хирургом. Поэтому радикально выполнить хирургическое лечение при генитальном эндометриозе, особенно при тяжёлых формах очень сложно и тяжело.
Но хорошо, полноценно и радикально выполнить хирургическое вмешательство всё-таки недостаточно, необходимо ещё и грамотно назначить терапию в послеоперационный период, которая позволит минимизировать возможность рецидива этого сложного заболевания.
Терапия специфическая: гормональные препараты, препараты, которые блокируют выработку женских половых гормонов, препараты которые достаточно небезразличны для здоровья и имеют определённые количества побочных эффектов, не всегда хорошо переносятся, но терапия должна быть назначена однозначно, так как эффективность хирургического лечения без послеоперационной консервативной терапии значительно менее эффективно.
Маркёром излеченности, стабилизации эндометриального процесса является возникшая беременность и произошедшие роды. Нужно отметить, что беременность и роды — это то, что стабилизирует эндометриальный процесс, то, что даёт право надеяться, что этот процесс больше не повторится, а если и повторится, то через много много лет. Поэтому результатом хирургического лечения пи консервативной терапии должна быть беременность и роды, закончившиеся рождением здорового ребёнка.
Можно ли лечить эндометриоз без операции? На сегодняшний день много докторов и медицинских компаний предлагают различные виды консервативного лечения эндометриального процесса не включающее хирургическое лечение. Но только малые и лёгкие формы эндометриоза, которые клинически проявляются не значительно подлежат консервативной терапии, но эта консервативная терапия должна ограничиваться гормональными препаратами, чаще всего гормональной контрацепцией.
Серьёзное поражение, поражение яичников, эндометриоидные кисты яичников, особенно крупные кисты более 3 см в диаметре и все формы инфильтративного эндометриоза однозначно подлежат хирургическому лечению с последующей консервативной терапией.
На сегодняшний день препарата, который излечивает генитальный эндометриоз не существует. Эндометриоз — хирургическое заболевание, которое требует хирургического вмешательства.
Что может заставить женщину обратится к врачу с подозрением на наличие или отсутствие генитального эндометриоза? Помогут в этом следующие клинические проявления:
- болезненные, длительные и обильные месячные,
- боли во время месячных, отдающие в наружные половые органы или в прямую кишку,
- болезненный половой акт,
- бесплодие, причину которого в течении двух лет невозможно установить,
- вздутие живота в середине менструального цикла.
- наличие хронического андексита, которые рецидивирует 3-4 раза в год,
- кровь в моче при месячных,
- прожилки крови в кале при месячных.
