Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Часть 1.
Остальные части видео:
Мы продолжаем наше заседание и сейчас мы должны обсудить варианты оперативного пособия при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки. И, как известно, при такой локализации опухоли выполняется сфинктеросохраняющие операции, которые и направлены на сохранение адекватной функции сфинктерного аппарата, то есть для обеспечения адекватного контроля над эвакуацией кишечного содержимого.
Но как известно, далеко не каждая сфинктеросохраняющия операция, несмотря на формальное сохранение структур сфинктера, соответствует предъявляемым требованиям, то есть обеспечение адекватного контроля над эвакуацией кишечного содержимого.
И вот сейчас мы послушаем два доклада. Первый доклад представляет кандидат медицинских наук Старожилов, город Белгород — «Брюшно-анальная резекция прямой кишки». Пожалуйста, выступление. Я бы попросил по возможности в своих выступлениях отразить онкологический аспект проведения оперативного пособия и функциональные результаты таких операций.
- Глубокоуважаемые члены экспертного совета! Глубокоуважаемые коллеги! Прежде чем ответить на вопрос, какую операцию выбрать при среднеампулярном раке прямой кишки, позвольте остановиться на некоторых противоречивых моментах.
Следует уточнить, что фактически выбор идет не между брюшно-анальной и передней резекцией прямой кишки, а между брюшно-анальной и низкой передней резекцией прямой кишки, которая отличается от передней тем, что при выполнении данной операции, выполняется не частичная, а полная мезоректумэктомия, накладывается фактически колоанальный низкий анастомоз. Прямая кишка в данной ситуации удаляется практически полностью, что существенно влияет на функциональный результат операции.
По сути дела, у хирурга при данной локализации рака две основные задачи. Первая, онкологическая — заключается в соблюдение достаточной латеральной границы резекции, а именно: выполнение тотальной мезоректумэктомии или экстрафасциальной резекции в зависимости от инвазии опухоли, и обеспечение адекватной дистальной границы резекции с наложением анастомоза. И вторая органосохраняющая составляющая вопроса заключается в сохранении естественного пассажа кишечного содержимого через заднепроходное отверстие с адекватной функцией анального держания.
Выполнение данных задач зависит от взаимного сочетания и выраженности двух основных факторов, а именно: конституционального строения малого таза, что существенно ограничит визуальный колоанальный контроль при выполнении операции, и второе — размер опухоли, а точнее — наличие инвазии в параректальную клетчатку и её протяженности к максимальному направлению.
Что общего между этими операциями? Сравним два препарата, удаленных с опухоли прямой кишки после этих операций. Не беря во внимание незначительное отличие в гистальной части, они практически одинаковы.
В чем разница? По-сути, разница между этими двумя операциями лишь в одном, низкая передняя резекция прямой кишки выполняется из лапаротомного доступа. В то же время, как брюшно-анальная резекция выполняется из комбинированного лапаротомного и промежностного доступа, при этом производится трансанальное выделение пересечения кишки.
Следует отметить, что использование современных ранорасширителей, электрохирургических инструментов с удлиненными насадками, аппаратов для пересечения гистальной части кишки в глубине малого таза, а также циркулярный сшивающий аппарат для наложения анастомоза, операцию с минимальной кровопотерей можно выполнить только из лапаротомного доступа, то есть низкую переднею резекцию прямой кишки.
Однако, всегда ли это возможно и что может этому помешать? В связи с этим позвольте акцентировать Ваше внимание на двух противоречивых моментах:
- Первый момент: при выполнении тотальной мезоректумэктомии операционный препарат представляет из себя цилиндр, изогнутый в сагиттальной плоскости впереди. Проводя диссекцию по границе между терессторанной фасцией прямой кишки и паретальной фасцией с боку от кишки, визуальная оптическая ось глаза совпадает с тотариальной границей резекции и направлением инструментов. Однако, по передней и задней поверхностям латеральные границы резекции изгибаются вперёд, что требует достаточной и зачастую весьма значительной транкции кишки с опухолью. Возникает вопрос: всегда ли это возможно выполнить при больших размерах опухоли и узком тазе, без угрозы диссеминации опухоли клеток и риски нитрогенного повреждения? И нужно ли это делать вообще?
- Второй момент: для того, чтобы обеспечить адекватную дистальную границу резекции на расстоянии не менее двух сантиметров от нижнего края опухоли необходимо не просто выделить и пересечь кишку, а нужно обойти опухоль со всех сторон. Визуальная оптическая ось глаза и инструмент хирурга, как представляете себе и прекрасно знаете, — это прямая линия, которая направлена по касательной к наиболее выступающей части опухоли. Возникает вопрос: всегда ли это возможно при больших размерах опухоли и узком тазе? В принципе, большинство из присутствующих скажут: «Да, возможно». Но очевидно, что для достижения данной цели необходима дополнительная тракция кишки в краниальном направлении с втяжением анальной воронки в полость малого таза.
Возникает вероятность сверх радикального удаления прямой кишки в дистальном направлении, с наложением очень низкого, фактически колоанального анастомоза. Вопрос: к чему это может привести и нужно ли это делать в данной ситуации?
Обсуждая позицию брюшно-анальной резекции прямой кишки, возникает самый главный прямой вопрос: в чем недостаток данной операции?
Очевидно в наличии промежностного доступа. Трансанальное выделение и пересечение кишки с дивульсией анального сфинктера ведет к неудовлетворительным функциональным результатам.
Противоположный вопрос: в чем преимущество данной операции?
Ответ тот же: наличие промежностного доступа, при котором у хирурга есть дополнительная возможность закончить выполнение тотальной мезоректумэктомии и пересечь кишку в дистальной части, когда осуществить данную задачу из лапаротомного доступа затруднительно или невозможно из-за особенности хирургической анатомии, и использовать последний шанс для выполнения органсохраняющей операции и не делать брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки чаще всего заканчивается наложением либо колоанального анастомоза, либо низведением сигмовидной кишки в анальный канал с избытком.
В обоих случаях с разной степенью вероятности правомочен вопрос о наложении превентивной стомы. А из-за чего? Из-за высокого риска возникновение послеоперационных осложнений, таких как:
- несостоятельность и стриктура колоанального анастомоза
- абсцессы малого таза
- некроз низведенной с избытком кишки
- недержание с послеоперационной летальностью по мнению данных авторов от 4-4,5%.
Остальные части видео:
Проведя сравнительный анализ основных результатов лечения, а именно: частоты возникновения локорегионарных метастазов и пятилетней выживаемости брюшно-анальная резекция не уступает по этим показателям низкой передней, а по данным некоторых авторов — даже превосходит.
